Coronavirus: mascarillas y evidencia científica (con un poco de sentido común)

Coronavirus: mascarillas y evidencia científica (con un poco de sentido común) es la entrada que me ha escrito para la web mi amiga Belén Martín, ella es enfermera de Urgencias y Emergencias y una mente curiosa que lleva días preguntándose cosas sobre el uso de la mascarilla para la población, el material y las recomendaciones de la OMS y el Gobierno de España. Os dejo con ella:

ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 21/05/2020 

CONTENIDOS DE CORONAVIRUS: MASCARILLAS Y EVIDENCIA CIENTÍFICA (CON UN POCO DE SENTIDO COMÚN)

 

INTRODUCCIÓN

En víspera de la vuelta al trabajo para aquellas actividades económicas no esenciales (y donde el teletrabajo no es una opción), que fueron suspendidas en España el 30 de marzo del 2020 por la pandemia actual del coronavirus SARS-Cov-2, vamos a tocar un tema donde no hay consenso entre los expertos hoy en día: el uso de las mascarillas. De todas formas, vamos paso a paso.

Tal como explica el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EEUU (1), el coronavirus es una amplia familia de virus responsables de causar patologías respiratorias, de leves a moderadas, como el resfriado común. La mayoría circula entre animales como cerdos, camellos, murciélagos y gatos. Pero en ocasiones “saltan” a los humanos.

De los siete coronavirus conocidos que pueden enfermar a las personas, tres de ellos han surgido en las últimas dos décadas, provocando importantes patologías y muchas muertes:

  • SARS-CoV: este coronavirus apareció en noviembre 2002 en China, causando el síndrome respiratorio agudo severo o grave (SARS, por sus siglas en inglés) y desapareciendo en 2004.
  • MERS-CoV (2): apareció en 2012 en Arabia Saudí, provocando el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés) y suele desencadenar brotes epidémicos. Los datos científicos señalan a los dromedarios como reservorio del MERS-CoV y una fuente animal de infección humana, pero se desconocen la función específica de los dromedarios y cuáles son exactamente las vías de transmisión.
  • SARS-CoV-2: a este lo conocemos. Sus siglas vienen del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. También llamado 2019n-CoV (2019 novel coronavirus), aparece en China en diciembre 2019, siendo el responsable de la enfermedad infecciosa llamada COVID-19 (Coronavirus Disease-2019). Se declara pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020.

Este nuevo virus es tan reciente que, obviamente, no existe información sobre él anterior a noviembre del 2019. Pero, a partir de los primeros casos, las investigaciones no han cesado y, poco a poco, vamos conociendo más datos sobre el SARS-CoV-2. De hecho, la avanzada tecnología actual hace que la información llegue de forma instantánea desde una punta a otra del planeta. Por desgracia, ésto tiene su parte negativa y es que la desinformación tiene la misma ventaja.

Los bulos, “fake news” y demás medias verdades, crean confusión, ignorancia y pésimos conocimientos sobre una realidad de la que aún nos queda mucho por conocer.  En España, por ejemplo, tenemos a los compañeros de maldita.es (3), que son un medio sin ánimo de lucro que, como dicen en su página web, su fin es dotar a los ciudadanos de “herramientas para que no te la cuelen”. Desde el principio han estado actualizando y desmintiendo bulos sobre el coronavirus y, en el momento de escribir esta entrada, han aclarado 473 bulos (4).

Para poder pararlos y entender la poca verdad que conocemos sobre COVID-19, debemos acudir a la evidencia científica. Así que… ¡manos a la obra!

VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL SARS-CoV-2:

En toda enfermedad contagiosa, hemos de conocer su forma de transmisión.  En el caso de la transmisión del SARS-CoV-2 (5), el virus se encuentra en las gotículas respiratorias (diámetro ≥ 5-10 µm) que salen de la boca o nariz al toser o estornudar, incluso al hablar, de un paciente infectado (con o sin síntomas). Si esos virus llegan a las mucosas (boca o nariz) o conjuntiva (ojos) de una persona, ésta puede infectarse.

Puede ser por:

  1. Transmisión directa: al estar en contacto estrecho (menos de 1 metro) con una paciente infectado y dichas gotículas respiratorias alcancen las mucosas. Por esto es el aislamiento por gotas.
  2. Transmisión indirecta: por fómites. Estas gotículas con carga viral pueden estar en superficies u objetos (desde horas hasta días, dependiendo del material), y si los toca una persona y luego se toca la cara, corre riesgo de infectarse. Por esto es el aislamiento de contacto.

¿Transmisión aérea? Puede haber, en circunstancias y lugares específicos en que se efectúan procedimientos o se administran tratamientos que pueden generar aerosoles (núcleos goticulares con diámetro < 5 µm, que pueden permanecer en el aire durante periodos prolongados y llegar a personas que se encuentren a más de un metro de distancia). Las técnicas que pueden generar aerosoles son:

  • Administración de un fármaco por nebulización.
  • Intubación endotraqueal.
  • Aspiración abierta.
  • Broncoscopia.
  • Ventilación manual antes de la intubación.
  • Giro del paciente a decúbito prono.
  • Desconexión del paciente de un ventilador.
  • Ventilación no invasiva con presión positiva.
  • Traqueostomía.
  • Reanimación cardiopulmonar. (Recomendaciones sobre RCP en paciente con COVID19 aquí).
  • Técnicas de inducción de esputos.

MASCARILLAS

Conociendo todo lo mencionado, uno de los debates de las últimas semanas se centra en el uso de las mascarillas para toda la población. ¿Es realmente necesario? ¿Protegen al que la lleva o a los que están en proximidad? ¿Hay evidencia científica sobre ello? ¿Cuáles son las mejores? ¿Son efectivas las mascarillas de tela o caseras?

Nuevos estudios nos indican que hay una cantidad importante de pacientes positivos en SARS-CoV-2, que son asintomáticos o tienen síntomas leves, y pueden transmitir el SARS-CoV-2 (6). Y esta afirmación debería hacernos reflexionar y preguntarnos: ¿seré positivo?

En una entrevista concedida a la revista Science, el director general del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de China, George Gao, afirmó que el principal error que Europa y EEUU están cometiendo es no educar a la población a llevar mascarillas (7). Corrobora la información que ofrece en una entrevista Kim Woo-Joo (8), profesor experto en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Guro de la Universidad de Seúl, en Corea del Sur. (País que ha conseguido aplanar la curva de forma magistral (9).

En estudios anteriores, ya se investigó los tipos de protecciones y su efectividad (10) para contener la propagación en otros tipos de infecciones virales, indicando que la mascarilla tiene su importancia, incluso las que no son FPP2 o FPP3, las cuales están destinadas para el personal sanitario.

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Tipos de mascarillas y su función

Hay que diferenciar dos tipos de mascarillas (11):

  • Mascarillas quirúrgicas: estas mascarillas son un Producto Sanitario (PS), no son un Equipo de Protección Individual (EPI). Podemos describir tres funciones:
    • Evitan la transmisión de agentes infecciosos por parte de la persona que la lleva. Están diseñadas de dentro hacia fuera para evitar la diseminación de microorganismos normalmente presentes en la boca, nariz o garganta y evitar así la contaminación del paciente o de la herida. Pensemos en un quirófano: es el cirujano, y el resto del equipo, quien se coloca la mascarilla, no para protegerse, si no para proteger al paciente de posibles patógenos que tenga el equipo asistencial. Son una de las medidas importantes para mantener la asepsia.
    • También protegen a quien lleva la mascarilla contra las salpicaduras de líquidos potencialmente contaminados.
    • Y tal como viene reflejada en la norma UNE-EN 14683:2019+AC sobre Mascarillas quirúrgicas (12). Requisitos y métodos de ensayo:

“Las mascarillas quirúrgicas pueden estar previstas también para que los pacientes y otras personas las lleven puestas para reducir el riesgo de propagación de infecciones, particularmente en situaciones epidémicas o pandémicas”.

  • Mascarillas de protección: estas mascarillas sí son EPI, ya que protegen de la inhalación a la persona que la lleva puesta de partículas peligrosas, tales como agentes patógenos, agentes químicos, antibióticos, citostáticos, etc. Están diseñadas para trabajar de fuera hacia dentro. Podemos distinguir:
    • A) Mascarillas para gases y vapores y partículas: poseen un filtro (recambiable o integrado) que depende del contaminante a filtrar. Hay varios tipos:
      • A (vapores orgánicos con punto de ebullición superior a 65ºC).
      • B (gases inorgánicos);
      • E (gases ácidos);
      • K (vapores de amoniaco);
      • AX (vapores orgánicos con punto de ebullición inferior a 65ºC);
      • Hg (mercurio);
      • Filtro para Formaldehído.
      • P (filtros para partículas, existiendo P1, P2 y P3).
    • B) Mascarillas autofiltrantes para partículas o aerosoles: siguen la norma UNE-EN 149:2001+A1:2010 (13). Esta norma europea establece 3 niveles de protección en función de la eficacia de filtración para partículas de 0,6 µm de diámetro (FFP – Filtering Face Piece-):
PROTECCION RESPIRATORIA: MASCARILLAS QUIRURGICAS Y MASCARILLAS DE PROTECCIÓN

Elaboración Elena Plaza con fuente: https://www.riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/proteccion-respiratoria-rev-3175.pdf (11)

La clasificación (14) de la normativa americana NIOSH es diferente a la europea. Su clasificación viene dada por la clase de filtro (N -No resistente a la grasa-, P -A prueba de grasa- o R -Resistente a la grasa) y el nivel de eficacia del filtro (95, 99 o 100).

Mascarillas – Tipos y usos frente al riesgo biológico Rev. 05
Versión:5
Publicado:21/04/2020
Mascarillas - Tipos y usos frente al riesgo biológico Rev. 04 vIDM_

Infografía de Pablo Medina Sánchez. Versión 5. Descargable en tamaño A3 encima de la imagen. Última actualización proporcionada por el autor a fecha 20 de mayo de 2020.

La existencia de válvula de exhalación es importante y varía la funcionalidad de la mascarilla. Es importante tener en cuenta que la presencia de la válvula no evita poder contagiar a las personas que hay alrededor, excepto si es una válvula con membrana o tapada:

 

¿QUÉ MASCARILLA USAR PARA PROTEGERSE DEL COVID19?

Como podéis observar, cada tipo de mascarilla tiene su función y, dependiendo a quién queremos proteger y de qué partícula, usaremos un tipo diferente de protección. La duda reside en las mascarillas casera o higiénicas, ya que existe poca evidencia en su utilidad frente a epidemias o pandemias, como la actual.

Vamos a intentar demostraros que, aunque las mascarillas caseras no son tan efectivas como lo son las mascarillas quirúrgicas, se pueden recomendar si no hay disponibilidad de conseguir las anteriores, ya que es mejor que no llevar nada (16).

En los siguientes gráficos, realizados por Smart Air (17) (empresa social que promueve purificadores de aire de bricolaje en algunos países asiáticos), teniendo en cuenta el estudio realizado por Davies et al,. (2013) (18), nos indican la efectividad de los distintos materiales que podemos encontrar en una casa, y con los que podemos hacer una mascarilla casera:

 

Mascarillas caseras. Efectividad 1

Mascarillas caseras. Efectividad 2

Lo que está claro es que lo que tiene cero efectividad es no llevar nada, tal y como podemos ver en los dos siguientes vídeos:

 

Emisión de gotas mientras una persona dice “Mantente sano”, sin y con una toalla ligeramente húmeda. Fuente: NJEM (34).

Un caso especial en nuestro continente es el que ha ocurrido en República Checa. En este país nace el movimiento #Masks4All gracias a Petr Ludwig junto con un grupo de investigadores y científicos.

Ludwig publicó un vídeo sobre la importancia de llevar mascarilla (18), no para protegerse de un posible contagio, si no para proteger a los demás en el caso de que seas positivo en COVID y asintomático. Hablamos de un país donde sus datos (19) sobre la actual pandemia son bastante envidiables. Al meternos en la página del Ministerio de Sanidad Checo, podemos ver como tienen centros (19) para realizarse el test (también muy envidiable…).

Volviendo a Petr Ludwig, ha realizado otro vídeo (en inglés) explicativo de la situación internacional actual y sus recomendaciones, que podéis ver aquí (20).

Es escasa la evidencia disponible sobre el uso de mascarillas, lo que no quiere decir que sea nula. Existe un listado (21) con publicaciones que apoyan esta medida, creado por @jeremyphoward. Él es cofundador y líder del movimiento #Masks4All en los Estados Unidos y dirige la web masks4all (22).

A nivel nacional, el Hospital de Getafe (Madrid), desde su Portal de Biblioteca Virtual, ofrece una cantidad de publicaciones más recientes de PubMed sobre el uso de mascarillas (23, 24), entre otros temas.

POSTURA DE LA OMS FRENTE A LAS MASCARILLAS EN EL COVID19

A pesar de estas publicaciones, a fecha de 6 de abril, la OMS ha querido aclarar una serie de aspectos con respecto a este tema -documento en inglés aquí (25)-:

  • No hay evidencia sobre que el uso de mascarilla quirúrgica (o de otro tipo), por parte de la población asintomática o pre-sintomática, pueda prevenir de infecciones respiratorias, como el COVID-19.
  • Las mascarillas quirúrgicas deben reservarse para:
    • Personal sanitario,
    • Pacientes con COVID-19 o sospecha,
    • Personas que cuidan a estos pacientes.
  • La OMS deja la decisión a los responsables de cada país de recomendar el uso de mascarillas a toda la población.

La postura de la OMS se entiende desde el punto de vista de que quiere asegurar que, este material, esté disponible para el personal sanitario, el cual combate en primera línea de batalla, y el riesgo que existe de un mal uso de las mascarillas por parte de la población. Así, es importante conocer cómo colocar, mantener y retirar una mascarilla, porque si no se realiza bien, puede ser contraproducente. Desde la OMS nos dan indicaciones para su correcto uso:

  1. Colocar la mascarilla con un previo lavado de manos, asegurando que cubre la boca y nariz, y se ajusta, para que no queden huecos entre la cara y mascarilla.
  2. Evitar tocar la mascarilla cuando está colocada. Si hay que hacerlo, se realiza lavado de manos previo.
  3. Retirar la mascarilla por detrás, no tocar la parte delantera.
  4. Después de retirarla o al tocar una mascarilla usada sin querer, lavarse las manos.
  5. Cambiar la mascarilla cuando esté húmeda.
  6. No volver a usar mascarillas no reutilizables y desecharlas.

POSTURA DEL GOBIERNO DE ESPAÑA ANTE LAS MASCARILLAS CASERAS

La escasez de mascarillas quirúrgicas es un hecho y el Gobierno de España, en la página web del Ministerio de Industria, Comercio y Turismo, ha habilitado una sección de “Guías para la fabricación de mascarillas y ropa de protección (26)”.

En esta web (26) hay muchos documentos interesantes entre los que destaco:

En las guías para la mascarilla casera o higiénicas no reutilizables; conscientes de la situación actual y de la masiva fabricación que se está realizando por gente anónima, se pretende proporcionar unas directrices para que las mascarillas caseras sean lo más efectivas posibles. En este documento destacan que este producto no es un Equipo de Protección Individual (EPI) ni tampoco un Producto Sanitario (PS) como las mascarillas quirúrgicas, porque no garantizan la protección que ofrecen estos productos.

Características importantes:

  • La mascarilla debe cubrir nariz, boca y mentón.
  • Debe constar de material filtrante.
  • El material filtrante utilizado debe permitir la correcta respiración.
  • Debe garantizar un ajuste adecuado con la cara para que no haya fugas.
  • Las gomas de ajuste pueden sustituirse por tiras para atar.
  • Los materiales susceptibles de entrar en contacto con la piel no deben presentar riesgos de irritación o efectos adversos para la salud.

Materiales

  • 40g/m2; 100% Polipropileno hidrófobo spunbond (2 capas) (parte exterior mascarilla).
  • 44 g/m2; 80% Poliéster / 20% viscosa spunlace (2 capas);
  • 20 g/m2; 100% Polipropileno hidrófobo spunbond (1 capa) (Parte interior mascarilla).
¡Toda esta información es susceptible de cambios! En el momento de publicar esta entrada, hemos intentado estar lo más actualizado posible!

USO GENERALIZADO DE MASCARILLAS

La Cochrane ha publicado su respuesta a la siguiente pregunta: ¿Está justificado el uso generalizado de mascarillas para evitar la transmisión comunitaria del nuevo coronavirus? (35)

El uso generalizado de mascarillas por parte de la ciudadanía para reducir la transmisión comunitaria del coronavirus está justificado, incluso en las fases iniciales y en las personas asintomáticas, teniendo en cuenta la alta transmisibilidad del SARS-CoV-2, la capacidad de las mascarillas de bloquear la emisión de gotas infectadas y los datos indirectos que muestran la eficacia de usar mascarillas.

El 20 de abril de 2020, el Ministerio de España se pronuncia sobre el uso de las mascarillas en la población general en un documento llamado Recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad en el contexto de COVID-19  y que resumen en los siguientes puntos:

  • El uso de mascarillas en población general puede servir como un medio de control de la fuente de infección al reducir la propagación en la comunidad ya que se reduce la excreción de gotas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos.
  • Se podría considerar el uso de mascarillas en la comunidad, especialmente cuando se acude a zonas con mucha gente, espacios cerrados como supermercados, centros comerciales, o cuando se utiliza el transporte público, etc.
  • El uso de mascarillas médicas (quirúrgicas) por parte de los trabajadores sanitarios debe tener prioridad sobre el uso en la población general sana.
  • El uso de mascarillas en la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y no como reemplazo de las medidas preventivas establecidas, por ejemplo, distanciamiento físico, etiqueta respiratoria, higiene de manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca.
  • El uso apropiado de las mascarillas es clave para la efectividad de la medida y puede mejorarse a través de campañas educativas.
  • Las recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad deben tener en consideración las lagunas de evidencia, la disponibilidad y los posibles efectos secundarios negativos.

En España, a partir del 20 de mayo del 2020 y según la Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por la que se regulan las condiciones para el uso obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19será necesario llevar mascarilla de forma obligatoria en las siguientes condiciones:

Para MAYORES DE 6 AÑOS en la vía pública, espacios al aire libre y cualquier espacio cerrado de uso público o q se encuentre abierto al público, siempre q no sea posible mantener una distancia de seguridad interpersonal de al menos 2 metros.

Nos dice esta orden que la mascarilla será:

Cualquier tipo de mascarilla, preferentemente higiénicas y quirúrgicas que cubran nariz y boca.

Quedan exentos:

  • Menores de 6 años.
  • Personas que presenten algún tipo de dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de mascarilla.
  • Personas en las que el uso de mascarilla resulte contraindicado por motivos de salud debidamente justificados, o que por su situación de discapacidad o dependencia presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización.
  • Desarrollo de actividades en las que, por la propia naturaleza de estas, resulte incompatible el uso de la mascarillas.
  • Causa de fuerza mayor o situación de necesidad.

¡¡¡IMPORTANTE!!!

Con todo esto, no se pretender afirmar que el uso exclusivo de mascarillas por si solo sea suficiente para contener el virus; esta medida es una más que aplicar, sin olvidar todas las recomendaciones que nos han dado:

  1. Lavado de manos (27) (ver el procedimiento aquí),
  2. Evitar tocarse la cara (ojos, nariz, boca),
  3. Mantener la distancia social
  4. Cuarentena obligatoria en todos los positivos confirmados (ideal sería poder hacer test a los contactos también) o sospecha.

El uso de mascarillas no debe sustituir NINGUNA de estas recomendaciones.

Otra medida no tan conocida, pero que considero importantes, sería LIMPIAR EL MÓVIL: razón aquí (28) y aquí (29) y aquí (30) y aquí (31).

Protección coronavirus

Fuente: Ministerio Sanidad España (33)

CONCLUSIONES

  1. Todos somos POTENCIALMENTE POSITIVOS ASINTOMÁTICOS. Y como tales, debemos actuar en consecuencia.
  2. Sin subestimar la importancia de la higiene de manos, distancia social y aislamiento en positivos, el uso de mascarilla por parte de la población puede ayudar a contener la propagación del virus.
  3. Es fundamental conocer la correcta colocación y retirada de la mascarilla, así como su mantenimiento.
  4. Un mal uso de la mascarilla puede ser perjudicial.

BIBLIOGRAFÍA

(1) NIH: National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Niaid.nih.gov. https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/coronaviruses

(2) Coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Who.int (11 de abril de 2020). https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-(mers-cov).

(3) Periodismo para que no te la cuelen. Creamos herramientas periodísticas para que no te la cuelen: Maldita Hemeroteca, Maldito Bulo, Maldita Ciencia y Maldito Dato. Maldita.es.2020 (10 de abril de 2020). Periodismo para que no te la cuelen.
https://maldita.es/

(4) Coronavirus y sus bulos: 425 desinformaciones y mentiras del COVID-19. Maldita.es.Periodismo para que no te la cuelen.2020. (13 de abril de 2020). https://maldita.es/malditobulo/2020/04/01/coronavirus-bulos-pandemia-prevenir-virus/

(5) Vías de transmisión del virus de la COVID-19: repercusiones para las recomendaciones relativas a las precauciones en materia de prevención y control de las infecciones. Who.int (9 de abril de 2020). https://www.who.int/es/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations

(6) Li R. et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). – PubMed – NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179701

(7) Not wearing masks to protect against coronavirus is a ‘big mistake,’ top Chinese scientist says. Science. AAAS. https://www.sciencemag.org/news/2020/03/not-wearing-masks-protect-against-coronavirus-big-mistake-top-chinese-scientist-says

(8) Entrevista Kim Woo-Joo, Profesor experto en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Guro de la Universidad de Seúl, Corea del Sur. 2020. https://youtu.be/xafPqcy3lwk.

(9) Cómo fue que Corea del Sur aplanó la curva de propagación del coronavirus. Infobae.2020. (11 de abril de 2020). https://origin.infobae.arcpublishing.com/america/the-new-york-times/2020/03/24/como-fue-que-corea-del-sur-aplano-la-curva-de-propagacion-del-coronavirus/

(10) Jefferson, T., Foxlee, R., Del Mar, C., Dooley, L., Ferroni, E., Hewak, B., Prabhala, A., Nair, S., & Rivetti, A. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. 2020.

(11) Protección respiratoria: mascarillas quirúrgicas y mascarillas de protección. Riojasalud.es.2020 (8 de abril de 2020). https://www.riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/proteccion-respiratoria-rev-3175.pdf

(12) Mascarillas quirúrgicas. Requisitos. UNE.org. 2020. (11 de abril de 2020). https://www.une.org/encuentra-tu-norma/busca-tu-norma/norma?c=N0062987.

(13) Advice on the use of mask in the community, during home care and in healthcare setting in the context of the novel coronavirus. (Covid-19) outbreak. Who.int.2020. (11 de abril de 2020). https://www.une.org/encuentra-tu-norma/busca-tu-norma/norma/?c=N0044643

(14) Dispositivos faciales. Remi.uninet.edu. https://remi.uninet.edu/2003/S2/200304S5.htm

(15) Ministerio de Industria, Comercio y Turismo. Clarificación tipos mascarillas. www.mincotur.gob.es (15 de abril de 2020). https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/GuiaFabricacionEPIs/1_clarificacion_diferentes_tipos_mascarillas.pdf

(16) Davies A, Thompson KA, Giri K, Kafatos G, Walker J, Bennett A. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic. Disaster Med Public Health Prep. 2013;7(4):413–418. doi:10.1017/dmp.2013.43.

(17) Clean Air Blog – Smart Air Filters. Smart Air Filters. https://smartairfilters.com/en/clean-air-blog/posts/

(18) Petr Ludwig. Mascarillas y pensamiento crítico. Mascarillas para todos. https://youtu.be/K5xy2n941jM

(19) Ministerio de Sanidad Checo. Mapa de centros donde realizarse el test. https://koronavirus.mzcr.cz/seznam-odberovych-center/

(20) ¿Cómo frenar significativamente al Coronavirus? #masks4all. https://youtu.be/HhNo_IOPOtU

(21) Mask research. Papers about effectiveness of basic masks. Google docs.2020 (9 de abril de 2020). https://docs.google.com/document/d/1HLrm0pqBN_5bdyysOeoOBX4pt4oFDBhsC_jpblXpNtQ/preview

(22) Masks4All: las máscaras caseras pueden detener la propagación de COVID-19 y salvar vidas. https://masks4all.co/es/

(23) Urgenciasyemergen.com https://www.urgenciasyemergen.com/coronavirus-mascarillas-y-evidencia-cientifica/

(24) Información Máscaras. Evidencia mascarillas Hospital Universitario de Getafe. Información COVID-19 – Máscaras. Sites.google.com (9 de abril de 2020). https://sites.google.com/view/informacion-covid-19/m%C3%A1scaras

(25) Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Who.int.2020. (9 de abril de 2020). https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

(26) Ministerio de Industria, Comercio y Turismo. Guías para la fabricación de mar carilla y ropas de protección.
www.mincotur.gob.es (15 de abril de 2020)
https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/Paginas/guias-para-fabricacion-de-mascarillas-y-ropa-de-proteccion.aspx

(27) Lavado de manos. Who.int.2020 (12 de abril de 2020). https://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/gpsc_5may_How_To_HandWash_Poster_es.pdf

(28) Why your cellphone has more germs than a toilet. College of Agriculture and Life Sciences. The University of Arizona. Cals.arizona.edu (11 de abril de 2020). https://cals.arizona.edu/news/why-your-cellphone-has-more-germs-toilet

(29) Pal S, Juyal D, Adekhandi S, et al. Mobile phones: Reservoirs for the transmission of nosocomial pathogens. Adv Biomed Res. 2015;4:144. Published 2015 Jul 27. doi:10.4103/2277-9175.161553.

(30) Nwankwo EO, Ekwunife N, Mofolorunsho KC. Nosocomial pathogens associated with the mobile phones of healthcare workers in a hospital in Anyigba, Kogi state, Nigeria. J Epidemiol Glob Health. 2014;4(2):135–140. doi:10.1016/j.jegh.2013.11.002

(31) Rosamary Aparecida Garcia Stuchi. Contaminación bacteriana y fúngica de los teléfonos celulares del equipo de salud en un hospital en Minas Gerais. Pesquisa.bvsalud.org (11 de abril de 2020). https://pesquisa.bvsalud.org/bvsespana/resource/es/lil-735647

(32) Emergencia de un nuevo coronavirus (2019-nCoV). Comité Asesor de Vacunas de la AEP.
Vacunasaep.org (Consultado 18 abril 2020). https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/emergencia-de-un-nuevo-coronavirus-2019-ncov

(33) Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. www.mscbs.gob.es. 2020 (15 de abril de 2020). https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Infografias_Como_protegerme_02042020.pdf

(34) Meselson Matthew. (2020) Droplets and Aerosols in the Transmission of SARS-CoV-2. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMc2009324.

(35) ¿Está justificado el uso generalizado de mascarillas para evitar la transmisión comunitaria del nuevo coronavirus? Cochrane Iberoamérica. https://es.cochrane.org/ (19 de abril de 2020). https://es.cochrane.org/es/%C2%BFest%C3%A1-justificado-el-uso-generalizado-de-mascarillas-para-evitar-la-transmisi%C3%B3n-comunitaria-del 

Autora: Belén Martín Martínez
Colaboradores y correctores: Miguel Pastor Juste, Elena Plaza y  Pablo Medina Sánchez
Última actualización: 21/05/2020

27 comentarios

Excelente Belén! Muy buena información. Conocer sobre el coronavirus nos permitirá tener más precaución . Saber qué hacer y que No hacer es muy importante. Un abrazo.

LAURA AZNAR MAS

Gracias por hacer una recopilación de toda aquella info que nos llega. Muy sintetizado y fácil de entender. Enhorabuena!

Muy buen trabajo Belen, muy claro para que se entienda, porque es un tema que genera mucha polemica por los bulos que existen al respecto

Maria de la O

Gracias Belén!!!
Lo que no entiendo es porque en algunos centros insisten en que los sanitarios tenemos que llevar las quirúrgicas siempre y las ffp2 para las técnicas/situaciones que has comentado. ME INDIGNA. Enfermera en Manacor.

Hola María! Las mascarillas FFP2 y superiores son para protegerse de agentes infecciosos que se transmiten, sobre todo, por transmisión aérea. De momento, se sabe que las vías de transmisión del SARS-CoV-2 son fundamentalmente por gotas y por contacto, y la aérea puede haber en los casos que se han descrito en la entrada (hasta ahora es lo que demuestra la evidencia científica que hay sobre este coronavirus).De hecho en nuestro hospital se han retirado las nebulizaciones y el ventimask por el riesgo de generar aerosoles. Si no va a haber un contacto estrecho con el paciente que pueda provocar estos tipos de transmisión, no habría necesidad de usar la FFP2, aunque en enfermería el contacto estrecho con el paciente es continuo.
Supongo que aquí entra también el problema, potencial y real, del desabastecimiento de material de protección, y se recomienda usar cada material de forma eficiente. Los sanitarios deberíamos llevar las mascarillas quirúrgicas siempre por el riesgo que hay de ser positivos, y protegernos con el material adecuado según que técnicas o procedimientos vayamos a realizar.
Personalmente, en mi lugar de trabajo, llevamos las FFP2 prácticamente todo el turno, porque continuamente estamos en contacto estrecho con pacientes COVID + o sospecha. No sé qué experiencia laboral tienes tú al respecto.
Espero haberte apaciguado un poco.
Un saludo

En primer lugar gracias por tu aportación. Es muy clara y de fácil compresión.
Estoy totalmente de acuerdo com María de la O, si la mascarilla quirúrgica sirve para no contagiar al otro y no protege frente al contagio ?porque esa insistencia en que se use para atender a pacientes potencialmente contagiosos o contagiosos que no generar aerosoles? Prefiero que se nos trate como profesionales y adultos y se diga la VERDADERA RAZÓN DE SU USO: no hay suficientes mascarillas FFP2 para todos los profesionales. Me siento profundamente decepcionada por el trato recibido intentándonos convencer de algo que es un sinsentido. Enfermería no cuida a sus pacientes a DOS METROS sino en el cabecero de la cama.

Buenos días Belén!
Me llamo Pepe y soy Tecnico Superior en Prevención de Riesgos y trabajo en un Servicio de Salud. Me gustaría hacer un matiz al excelente trabajo que has echo respecto al COVID 19, pero me gustaría comentar un pequeño matiz o aclaración importante.

Como bien dices, a día de hoy, las evidencias indican que los mecanismos de contagio del coronavirus Covid 19 son por contacto directo por gotas y por contacto indirecto una vez que esas gotas se depositan en cualquier superficie y alguien entra en contacto con ellas y luegose toca boca, nariz o conjuntiva con esas gotas que quedaron depositadas en alguna superficie.

El matiz que quería realizar es que la mascarilla quirúrgica siempre que cumpla la norma UNE EN 14683 y sea del tipo I-R o II-R , garantizando así que son resistentes a salpicaduras, a pesar de no ser considerado un EPI, si puede utilizarse para proteger a quien lo lleva del contacto/contagio de cualquier enfermedad que se trasmita por gotas (Fuente: Guía Tecnica del INSHT de agentes biológicos).

Un saludo

Gracias Pepe! Voy a mirar bien lo que me comentas sobre la mascarilla quirugica. Saludos!!

Gracias Elena!!! Muy útil y aclaratorio. La reflexión de que todos somos potencialmente positivos asintomáticos aunque pueda parecer muy evidente, creo que es vital como medida de prevención. Enhorabuena!!!

Gracias Elena, ha sido Belén Martín, que se lo ha currado. Un abrazo

Lo indignante es cuando teniendo una fpp2, te mandan a trabajar a urgencias, con pacientes sospecha de covid positivo y te obligan a quitartela alegando que allí se trabaja sólo con mascarilla quirúrgica, y claro tú no puedes ser más que nadie porque los de ese servicio sólo la pueden utilizar ante técnicas de riesgo…. pero hasta dónde yo sé estar pegado a un paciente con sospecha ya es riesgo. Una temeridad cómo nos exponen!!!

Y se van a ir de rositas, que es lo que más me j…

Ahora con la salida de los niños, realmente se necesita una mascarilla reutilizable y que proteja de firma viceversa.
Es posible !
Un saludo.

Gracias por tu comentario María, un saludo

Miguel Ángel

Magnifica revisión. Muchas gracias. De gran ayuda. Un abrazo.

Muchas gracias Miguel Ángel, Belén ha hecho muy buen trabajo. Un saludo

Muchas gracias por la publicación, muy completa y clara. Muy buen trabajo. Un saludo.

Muchísimas gracias Antonio, un saludo.

Hola. He leído detenidamente el artículo y no se asegura de que te contagies o no, por lo que ¿para que tenemos que ponernos las mascarillas?. Llevamos toda la vida viviendo,y sobreviviendo, con bacterias, hongos, suciedad, plagas, partículas en suspensión (polen,etc) y algunas personas se enferman, otras incluso mueren (que es una parte más de la vida) y aquí estamos. Hace ya un tiempo atrás veíamos como en China la población llevaba mascarillas y, no se vosotros, pero a mí y a los de mi entorno nos parecía casi que ridículo verlos. Por la contaminación decían. Y mira ahora por donde nos obligan a llevarla, por culpa de una ‘pandemia’, que dice la OMS y antes no, y liderada por un genocida, que probablemente conseguirá que mucha gente enferme por algún efecto secundario derivado de la falta de oxigenación. Y no comparto el ejemplo de la mascarilla y los cirujanos. En que mundo vivimos?. Que coño tiene que ver un señor/a que está realizando una operación, en un lugar habilitado adecuadamente, con personas que le ayudan y están pendientes a su alrededor, que prácticamente no tiene que desplazarse, que da algunas ordenes, pero que no tiene que realizar ninguna labor exclusiva de asesoramiento o atención?. Es ridículo. Cuantos de vosotr@s estáis en esa situación?. Y siendo realista, ¿cuant@s no tenéis que desplazados constantemente, hablar (mucho además por vuestro trabajo), estar agobiados por el estrés, y encima te ponen ese bozal con lo que cuesta respirar y expresarte?. Para mi esto es una total y absoluta falta de libertad. Que se ponga la mascarilla quien quiera. Si alguien tiene miedo por contagiarse, que se la ponga, pero siendo conscientes de que vivimos en un mundo lleno de enfermedades, que antes del covid19 la gente también moría, y mucho, que nos están manipulando para que seamos un estúpidos borregos sumisos y que todas estas medidas de confinamiento, y demás, son un auténtica despropósito para/con nuestra vida. Apaga la tele.

Dices: “He leído detenidamente el artículo y no se asegura de que te contagies o no, por lo que ¿para que tenemos que ponernos las mascarillas?” No te asegura ¿el qué? ¿El artículo? No entiendo qué no asegura. Si sigues preguntándote el por qué después de haberlo leído no has entendido nada.
Sí, llevamos toda la vida sometidos a virus, bacterias y enfermedades y la gente se muere, pero tenemos vacunas, prevención y tratamiento para estas enfermedades. Y sí, aquí estamos, pero muchos no están. Si no están tras prevención y tratamiento, la vida es así. Pero no poner medios ante un virus que se contagia por las gotas de la boca es absurdo. Es como no poner medios o tratamiento ante un infarto, con la pequeña salvedad de que si no haces ejercicio, te infartas tú. Aquí si no llevas mascarilla o no realizas las otras medidas, me afecta a mí. Creo que el problema que no hemos entendido con todo esto es que las medidas que no se toman por una persona, afectan a los demás. Seguro que eres de los que se vuelven loco cuando te da una briznita de aire con humo de tabaco porque el fumador es un egoista y eso te afecta a ti. Por cierto, suerte que estamos, a mi alrededor falta ya gente que no está.

Respecto al señor/a que opera asistido y que “no tiene que realizar ninguna labor exclusiva de asesoramiento o atención” alucino… Junto al señor o señora hay un equipo de enfermeras, auxiliares, cirujanos y equipo de limpieza que también lleva mascarilla y que sí se mueve. Y que están el mismo número de horas. Por cierto, si un cirujano no tiene una labor exclusiva de atención… apaga y vámonos. Espero que los que me operen en un futuro presten atención, porque no me apetece morirme, por mucho que sea parte de la vida.

Siendo realista, como dices tú: se te va la olla. Dices “¿cuant@s no tenéis que desplazados constantemente, hablar (mucho además por vuestro trabajo), estar agobiados por el estrés, y encima te ponen ese bozal con lo que cuesta respirar y expresarte?. Para mi esto es una total y absoluta falta de libertad. Que se ponga la mascarilla quien quiera.” ¿Estás justificando que no llevemos mascarilla en los hospitales? Te compro la falta de libertad por ponerme muy empática, pero para la población. PERO ES MUY FUERTE que estés defendiendo que no nos pongamos mascarilla en los hospitales. Porque no es el coronavirus, hay mil cosas más. ERES UN IGNORANTE. En un hospital no puede ponerse la mascarilla quien quiera. Si lo ves así es porque no tienes ni idea.

Yo también te invito a que apagues la tele. Y las redes sociales y todo lo que lees. Y que vayas a una UCI, que siguen llenas. Que entres sin mascarilla, para no ser un estúpido borrego sumiso. Entra sin mascarilla y verás la realidad que hemos vivido y que no ha salido en NINGÚN SITIO. Ni siquiera en los super sitios alternativos de información que debes frecuentar (lo digo porque te veo muy listo y recomiendas apagar la televisión).

Tu opinión a mí me vale NADA porque la mayoría de la población estáis opinando desde el egoísmo. Desde el berrinchito de niños pequeños de no poder salir y de no llevar mascarillas y NO HABÉIS VISTO NADA. Las muertes siempre han existido, pero sin son evitables se evitan. No habéis visto NADA. No sabéis nada.
Y una última cosa, ¿tú te vacunas o eres de los antivacunas? Si te vacunas no lo hagas, según tu argumento deberías dejar el curso normal de la vida. Si te da una apendicitis no vayas al hospital. Deja el curso normal de la enfermedad, a ver qué pasa.

Hay que tener mucho ego y muy poca inteligencia para hablarnos a los sanitarios de lo que HEMOS VIVIDO EN PRIMERA PERSONA.
“Apaga la tele” Apaga tu cerebro y resetealo de nuevo, que tanta alienación sin critica lleva a la falta de cordura.
Ojala tuviésemos la potestad para, a todos los que pensáis que todo esto es culpa de alguien (sea quien sea) y que es un invento, pasearos por una UCI cualquiera sin mascarilla, para ver que os pasa, que viváis solo 5 minutitos lo que han pasado miles de personas.
Apuntad vuestros nombres en un papelito, y cuando salga la vacuna o la medicación para esta “mentira”, no se os administrará, ni se os ingresará, ni se os intubará, eso será solo para los “borregos” que SI sabemos lo que ha pasaro porque lo hemos vivido.

Habláis de evidencia científica y no se os ocurre presentar ni el menor trabajo que cuestione la inocuidad del uso generalizado de las mascarillas. Y tampoco se os ocurre pensar que los sectores mas débiles de la sociedad, como los ancianos, están generalizando el uso de mascarillas FFP2 o FFP3 que son las que más reducen la cantidad de oxigeno absorbido pudiendo generar a medio o largo plazo enormes problemas pulmonares.

Ong JJY et al. Headaches associated with personal protective equipment- A cross-sectional study among frontline healthcare workers during COVID-19. Headache 2020;60(5):864-877.
En este informe mas de un tercio de los que portadores de mascarillas N95 sufrían dolores de cabeza agravados por su uso. Se plantea hypoxia y/o hypercapnia como causa principal.

Bader A et al. Preliminary report on surgical mask induced deoxygenation during major surgery. Neurocirugia 2008;19:12-126.
Aquí se demuestra como el uso de mascarillas quirúrgicas bajan los niveles de oxígeno en sangre de forma significativa.

Westendorf AM et al. Hypoxia enhances immunosuppression by inhibiting CD4+ effector T cell function and promoting Treg activity. Cell Physiol Biochem 2017;41:1271-84.
Estudios que relacionan la hipoxia con inmunodepresión.

Que en estos momentos de la pandemia, donde el número de posibles infectadores se ha reducido de forma exponencial, se obligue de forma generalizada, y en casi cualquier ocasión, a llevar un artilugio que reduce el aporte de oxígeno, aumenta los niveles de CO2 y es un nido de bacterias, hongos y otros virus, no es un enorme error. Es un crimen.

Sí, se está generalizando el uso de FFP2 es porque las venden y porque la gente no se entera, o les han liado con tanta mala información que ha habido en la televisión. No creo que lleven FFP3, casi no hay y no las venden. Las FFP2 y las FFP3 no son las que más reducen la cantidad de oxígeno inhalado, son las que mayor potencial de partículas filtran. Que no es lo mismo reducción de oxígeno que filtración de partículas. Creo que no te has leído las normas y las pruebas a las que son sometidas las mascarillas y no entiendes nada de respirabilidad, concentración de CO2, dificultad de inhalación y exhalación…. Mucha evidencia, pero hay que saber cómo funciona lo que críticas, y veo que no tienes mucha idea.
Respecto al primer estudio, lo que llevaban es FFP2. Muestra pequeña y es un cuestionario de que sí, les duele, pero no se demuestra por ningún sitio que sea por la hipoxia o hipercapnia.
Nos dicen: “Presentamos la prevalencia y las características de los dolores de cabeza de novo y los dolores de cabeza preexistentes agravados entre el personal sanitario de primera línea que trabaja en zonas de alto riesgo de una institución terciaria durante el actual brote de COVID-19 en Singapur”.
La prevalencia es el número de casos de un evento de salud en un momento determinado. Pero no se demuestra por qué es el evento de salud.
Yo creo que los tiros van más por una de las limitaciones que dicen los autores: “en este estudio no se evaluaron otros factores predisponentes como el estrés psicológico y los trastornos del sueño que podrían haber contribuido al desarrollo de los dolores de cabeza asociados con la EPP de novo.”
Respecto al segundo estudio, en su último párrafo dice: “Este cambio en la SpO2 puede deberse a la máscara facial o al estrés operativo, ya que se observaron cambios similares en el grupo que realizó la cirugía sin máscara. Sin embargo, no se puede decidir si el estrés desempeña algún papel en los cambios tardíos, a saber, el aumento de la frecuencia del pulso y la disminución del nivel de SpO2, ya que en la mayoría de las instituciones no se permite a los cirujanos realizar cirugías importantes sin máscara facial. A fin de dilucidar mejor los efectos del estrés, debería haberse realizado un estudio de control aleatorio en un entorno más controlado con diferentes tipos de trabajadores de distinto sexo que están o no acostumbrados a llevar máscaras faciales (como anestesiólogos, enfermeras) que también trabajan durante las mismas duraciones. Por lo tanto, es importante no generalizar los resultados de este estudio preliminar, y para dilucidar esta cuestión deben realizarse nuevos estudios que incluyan la medición de las tensiones de los gases a lo largo del tiempo, tanto a partir de la sangre como de las muestras obtenidas bajo la máscara (a fin de mostrar una presunta acumulación de CO2 bajo la máscara)”.
Yo era totalmente contraria a las mascarillas caseras y cambié de opinión. Si tengo que cambiarla lo haré, pero basándome en estudios con mediciones, no con cuestionarios, ni con solo 150 personas de muestra, y menos basándome en estudios del 2008.
Un crimen es que el nido de bacterias, como dices tú, no se haya puesto desde finales de febrero, cuando sabían que se tenía que llevar. No habría tantos muertos.

Tampoco hay evidencias de que el uso de mascarillas evite la propagación del virus pero eso parece indiferente a la hora de obligar a millones de personas a llevarla.
bin-Reza F et al. The use of mask and respirators to prevent transmission of influenza: A systematic review of the scientific evidence. Resp Viruses 2012;6(4):257-67.

Y el sentido de la prudencia va en ambas direcciones. Pensar en la inocuidad de una barrera respiratoria, como son las mascarillas, especialmente en los sectores mas débiles de niños y ancianos, es un proceso que había que realizarlo antes de su obligación. Dices que no se han demostrado que los cambios en el SpO2 se deban al uso de mascarillas pero tampoco se ha demostrado que no lo sea. Por cierto, el que un estudio sea de 2008 no cuestiona su validez.

Y es un Wishful Thinking pensar que se van a respetar las mínimas normas de higiene o que las personas van a sustituir sus mascarillas como indican sus normas de uso. La gran mayoría van a reutilizar una y otra vez las mismas mascarillas sucias con el peligro que ello supone.

A finales de febrero se pudieron hacer muchísimas cosas que hubieran evitado miles de fallecimientos y las mascarillas pudieron ser una de ellas. A estas alturas, con un ratio de nuevos infectados diarios que ronda la unidad por cada cien mil habitantes, y con el verano y el calor cerca, esta medida es exagerada, implica una peligrosidad desconocida y es globalmente costosa.

Y algunos empiezan a aplicar la lógica y un poco de inteligencia en este tema.

Valores gasométricos de muestra venosa tras 2 horas de uso de mascarilla FFP2 sin válvula espiratoria en personal sanitario.
https://twitter.com/alvaroghandi/status/1255449234968543233

Pepe Molina soriano

desearía a ser posible me ayudases a aclarar algunos puntos sobre el tema de moda y que parece va en serio y para largo:
USO DE MASCARILLAS.
Se asume como hipótesis que el SARS CoV-19 tiene un tamaño medio de 130 nm y está contenido en goticulas de tamaño entre 5 y 10 micras sin definir claramente el tamaño de aerosoles y circulación libre a través del aire.
Preguntas para cada grupo:
1.- FILTRANTES (son EPIs) y al margen del nivel de filtrado, todas retienen partículas superiores a 600nm (según UNE 149…) Si el virus tiene 125 nm y se ha comprobado que a veces viaja en aerosoles entre 300 y 500 nm, como entiendo la seguridad de las FFP?.
2.- Quirúrgicas.-Producto Sanitario. No EPI. Se indica utilizar preferentemente como única solución contra la Covid las tipo IIR (98%seguridad en no transmisión al exterior). Si es así de cierto, yo me pongo una , tu otra y nos acercamos suficientemente como para pensar que si monto dos encontradas, ni contamino ni me contamino. Esta hipótesis es válida si la capacidad respiratoria no se ve afectada, que no ocurre. Porque no se plantea esa alternativa?
3.- Higiénicas.- Producto no sanitario pero fabricado según norma UNE. Parece no son útiles. Según propuesta planteada sin contestación en otros foros, las reutilizables y con posibilidad de ponerles un elemento filtrante, porqué no usar una toallita húmeda cuyos elementos destruyen el virus y se pueden formular con componentes grasos que sean inertes para el sistema respiratorio.
Al final la mascarilla, sea del tipo que sea no está perfectamente definido su uso y solo se saca como conclusión no transmitir, pero nada sobre protección real a la presencia de SARS en el ambiente.
Respecto a su reutilizacion, disponer de una simple percha con 7 elementos para colgar numerados con los días de la semana en la galería de casa y se toma una o dos cada día y se repite a la semana; no sería un método suficientemente seguro como para reutilizarlas de manera económica.
Te
Espero si es posible tus comentarios.. Gracias
GraciasÑoño

Pepe Molina Soriano

Al final de mi anterior texto aparece un Gracias Ñoño del cual no soy consciente de haberlo escrito. Lo lamento enormemente. Gracias por la atención prestada y espero sus interesantes comentarios al respecto. El informe me parece de lo más didáctico, ilustrativo y completo en cuanto a contenido científico y enlaces de gran interés.Saludos

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