Introducción de “Consciencia y conciencia durante la RCP”

¿Tiene el paciente consciencia y conciencia durante la RCP? Y si es así, ¿deberíamos hablarle al paciente mientras le hacemos una reanimación? ¿Qué sienten y recuerdan los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria?

🌟 Puedes citar este artículo así: Plaza-Moreno E. Consciencia y conciencia durante la RCP: ¿qué sienten los pacientes? [Internet]. Urgencias y emergencias. Elena Plaza Moreno; 2024 [citado el X de X de 202X]. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/consciencia-y-conciencia-durante-la-rcp

Tradicionalmente, se ha considerado que los pacientes en paro cardíaco están inconscientes durante el proceso. Sin embargo, el estudio “AWAreness during REsuscitation – II: A multicenter study of consciousness and awareness in cardiac arrest” cuestiona esta noción al explorar la conciencia y la percepción de los pacientes durante tales eventos críticos.

Me ha pasado este estudio un compañero, que afirma que le miran mal cuando habla a los pacientes que están en parada cardiorrespiratoria. Lo reconozco, yo también lo habría hecho hasta hace un par de años que me planteé este tema. Fue cuando escribí una entrada en este blog llamada Conciencia inducida por reanimación cardiopulmonar (CPRIC por sus siglas en inglés).

Conciencia inducida por reanimación cardiopulmonar

Esta circunstancia está más orientada a lo que vemos los profesionales sanitarios. Lo que que podemos observar son signos de conciencia, incluyendo “lucha”, agitación, gemidos, apertura de los ojos en un 0,9% de las paradas cardiorrespiratorias.

Pero en el post de hoy hablo de otra cosa y más desde la perspectiva del paciente. Te cuento el estudio “AWAreness during REsuscitation – II: A multicenter study of consciousness and awareness in cardiac arrest”, publicado en la revista Resuscitation de Parnia y colaboradores. Un estudio bastante complejo con unas conclusiones interesantes.

En este estudio no hablan solo de entrevistas realizadas a los supervivientes donde nos cuentan sus recuerdos y percepciones. Intentan también ver el aprendizaje o los recuerdos de determinados estímulos visuales y sonoros durante la reanimación cardiopulmonar.

Y, por último, también realizan mediciones fisiológicas donde se evidencian oscilaciones gamma y biomarcadores electrocorticales de conciencia lúcida/aumentada durante la parada cardiaca con resultados muy interesantes.

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Métodos de AWARE – II

Como decía, se trata de un estudio con una metodología compleja. Dada una probabilidad de aproximadamente 5 a 10% de supervivencia de la parada cardiorrespiratoria y que muchos supervivientes no pudieron someterse a las entrevistas, combinaron un diseño prospectivo y transversal.

🔵 Estudio prospectivo

Con este apartado buscaron:

• Identificar la incidencia y las categorías de temas cognitivos recordados.
• Establecer subestudios de aprendizaje implícito y recuerdo explícito.
• Probar sistemas de monitoreo cerebral.

➡️Categorías de temas cognitivos recordados

Reclutaron a 567 pacientes de 25 hospitales que habían tenido una parada cardiorrespiratoria con duración de más de 5 minutos, intrahospitalaria y mayores de 18 años.

De los 567 sujetos reclutados, 213 (37,6%) lograron una recuperación de la circulación espontánea (RCE) mantenida (la definieron como mayor a 20 minutos) y 53 (9,3%) sobrevivieron hasta el alta. De esos 53, eligieron a los 44 (7,8%) que tuvieron una puntuación de 4-5 en la Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE), es decir, tenían ligera discapacidad que permite reazar las actividades básicas de la vida diaria o cero déficit neurológico. Por problemas de salud u otras circunstancias, solo 28 de los supervivientes pudieron realizar las entrevistas.

Realizaron un análisis cualitativo de los recuerdos cognitivos de los supervivientes sometiéndoles a entrevistas en el hospital con preguntas abiertas escritas y la escala cercana a la muerte de 16 ítems. También se les preguntó por los recuerdos auditivos y visuales a los que se les sometieron con tablets y auriculares.

➡️Establecimiento de pruebas de conciencia visual y auditiva durante la RCP

Pero no solo hicieron entrevistas. A los pacientes en PCR les pusieron una tablet con estímulos audiovisuales conectada a través de auriculares bluetooth. Sujetaron la tablet sobre la cabeza del paciente y los auriculares sobre los oídos durante la RCP.

Un minuto después de ser encendida, la tablet proyectó aleatoriamente una de las 10 imágenes almacenadas en su pantalla, y pasados cinco minutos se enviaron señales de audio (tres frutas: manzana, pera y plátano) a los auriculares cada minuto durante cinco minutos.

Para el análisis del recuerdo explícito, se pidió a los supervivientes que recordaran recuerdos, incluidos estímulos audiovisuales durante la RCP. Para probar el aprendizaje implícito, se pidió a los supervivientes que seleccionaran al azar una imagen (de 10) y declararan al azar los nombres de tres frutas que pensaban que estaban presentes durante la RCP.

➡️Subestudio piloto: oximetría cerebral y electroencefalografía en tiempo real

Además de las entrevistas y de la evaluación del recuerdo con las tablets y auriculares, establecieron un subestudio de monitorización cerebral mediante encefalografía combinada con un marcador de profundidad isquémica mediante oximetría cerebral durante la RCP mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS).

Solo nueve de los 25 hospitales tenían la infraestructura para poder realizar esta monitorización portátil del encefalograma (EEG) en tiempo real durante la RCP. El EEG se recopiló utilizando un EEG frontotemporal portátil de 4 derivaciones (SedLine, Masimo, CA). Para minimizar los artefactos del movimiento de la RCP, se capturó el EEG durante pausas de 3 a 5 segundos en las compresiones para verificar el pulso, como imágenes consecutivas utilizando una captura de pantalla (1 imagen/s).

🔵 Estudio transversal

Seleccionaron 126 supervivientes de parada cardiorrespiratoria para explorar sus recuerdos cognitivos. Con esta metodología de estudio transversal abordaron las limitaciones del estudio prospectivo relacionadas con la baja tasa de supervivencia, recopilando recuerdos de una población más amplia de sobrevivientes. Este enfoque permite un análisis cualitativo más rico de las experiencias relacionadas con el paro cardíaco.

Resultados

Dividieron los resultados en dos partes. En la primera parte obtuvieron los resultados sobre la conciencia y la actividad cognitiva y en una segunda el tema del aprendizaje implícito y monitoreo cerebral.

🔵Recuerdos temáticos de la conciencia y la actividad cognitiva.

➡️ En el estudio prospectivo, como dije antes, solo pudieron hacer 28 supervivientes las entrevistas. Los resultados fueron los siguientes:

• El 39% de los entrevistados (11 personas) informaron recuerdos y/o percepciones durante la parada cadiorrespiratoria. Estos recuerdos y percepciones se han dividido en cuatro categorías (algunos pacientes describieron haber padecido más de una):
  • El 21 % tuvieron recuerdo de tener una experiencia cercana de muerte (6 personas).
  • El 7% refirieon salir del coma durate la RCP (CPRIC) (2 personas).
  • El 7% refirieron salir del coma en un periodo posterior a la RCP (2 personas).
  • El 11% tuvieron sueños o experiencias oníricas (3 personas).

En cuanto al recuerdo explícito un paciente describió: “me estaban poniendo dos electrodos en el pecho y recuerdo la descarga ”. Otro, “escuchó a la gente hablar…”. La misma persona percibió la conciencia visual de los médicos. Sintió que podía ver lo que estaba pasando, incluso ver a los médicos organizándose y a un médico con un “gorro de quirófano y una bata azul”. Dijo que “podía sentir que alguien frotaba el hueso” de su pecho.

➡️ En el estudio transversal, de los 126 sobrevivientes de la PCR se identificaron los mismos cuatro temas de recuerdos y experiencias del estudio prospectivo más un quinto nuevo: delirios (atribución errónea de eventos médicos).

• Salida del coma durante la RCP (CPRIC): los sujetos describieron el impacto de la RCP en sus cuerpos, incluyendo sentir los electrodos, el dolor, la presión, los rebotes de las compresiones torácicas y escuchar conversaciones de los médicos durante la reanimación.
• Salida del coma en el período posterior a la reanimación: estos sujetos no describieron actividades clínicas durante las maniobras de reanimación, si no en la unidad de cuidados intensivos.
• Experiencias oníricas: identificaron 14 temas, incluidas visiones de arcoíris, peces, ascensores, iglús, seres humanoides y casas de madera. Estos temas diversos, aparentemente aleatorios y no relacionados. No reflejaron recuerdos de eventos médicos durante la emergencia (CPRIC, post-resucitación) ni interpretaciones erróneas de eventos médicos.
• Atribución errónea delirante de eventos médicos en curso (delirios): este es el evento nuevo que surge en el estudio transversal que no describen en el prospectivo. Se caracteriza por interpretaciones erróneas negativas, persecutorias o aterradoras de eventos médicos reales. Por ejemplo, malinterpretar el ardor de la medicación en una vía intravenosa como arder en el infierno.
• Experiencia recordada de la muerte o experiencias cercanas a la muerte. Identificaron una serie de recuerdos con un arco narrativo específico:
  • Percepción de separación del cuerpo, a menudo con reconocimiento de haber muerto, lucidez paradójica (pensamientos lúcidos, con razonamiento y memoria de los acontecimientos en curso) y conciencia visual externa, sin angustia, aunque aparentemente inconsciente desde la perspectiva de las personas que los reaniman ( a diferencia del CPRIC, esto no implicó percepciones de dolor por compresiones u otros sentidos).
  • Percepción de rumbo hacia un destino.
  • Reevaluación de la vida decidida, significativa y educativa (calidad moral de las intenciones, pensamientos y acciones de una persona en relación con los demás).
  • Regresar a un lugar como el hogar.
  • Regreso.

Para cada tema, se identificaron subtemas (un total de 42).

🔵 Subestudios piloto de aprendizaje implícito y monitoreo cerebral

365 pacientes (el 64%) de la muestra inicial de 567 tuvieron la combinación de tablet y auriculares. Pero como hubo una baja supervivencia, la muestra fue pequeña y limitada. De los 28 supervivientes ninguno describió un recuerdo explícito de haber visto las imágenesde la tablet ni de haber escuchado los estímulos auditivos. Respecto al aprendizaje implícito, se les mostró 10 imágenes de frutas y solo una persona acertó con las tres frutas correctas (manzana, pera, plátano).

🔵 Monitorización cerebral en tiempo real: oximetría cerebral regional (rSO2) y electroencefalograma (EEG)

En cuanto a la oximetría regional cerebral, 49 sujetos tuvieron mediciones mostrando un promedio de 43.49, lo cual indica isquemia significativa (lo normal sería alrededor de 70%).

Entre los 28 supervivientes entrevistados, aquellos con recuerdos y aquellos sin ellos tuvieron niveles de rSO2 similares.

Respecto a la recopilación de datos del electroencefalograma, se recopilaron de 85 sujetos, obteniendo un total de 851 imágenes. Sin embargo, solo 53 de estos sujetos proporcionaron datos de EEG que se pudieron interpretar correctamente debido a problemas como interferencias eléctricas, fallos en los electrodos y artefactos de movimiento. Esto resultó en 466 imágenes útiles, lo que representa el 55% del total.

Con estos datos analizaron la actividad cerebral durante la RCP. Encontraron:

• El 47% de las imágenes mostraron una ausencia de actividad cortical cerebral (EEG suprimido).
• El 5% de las imágenes presentó actividad similar a convulsiones, que apareció a los diez min de comenzar la RCP.
• Identificaron actividad casi normal/normal en el encefalograma, asociada a la conciencia, en varias frecuencias: delta y theta (22% y 12% respectivamente), alfa (6%) y beta (1%). Pero estos patrones casi normales disminuyeron con el tiempo haciéndose nulos tras 50 min de RCP.

Conclusiones

• 4 de cada 10 personas tienen recuerdos y/o percepciones durante la parada cadiorrespiratoria.
• El estudio revela que, a pesar de la marcada isquemia cerebral, durante la RCP se produce una actividad electroencefalográfica normal y compatible con la conciencia, lo que sugiere una reanudación de la actividad cognitiva.
• Los individuos con parada cardiorrespiratoria sometidos a reanimación cardiopulmonar pueden experimentar formas de conciencia, percepciones y recuerdos cognitivos a pesar de la aparente ausencia de signos visibles de consciencia.
• Este trabajo es pionero en reportar biomarcadores de conciencia durante la parada cardiorrespiratoria y la reanimación cardiopulmonar, desafiando la noción tradicional de que la ausencia de signos clínicos visibles de conciencia equivale a una falta total de experiencias cognitivas. Se sugiere que la conciencia puede mantenerse en situaciones clínicas donde tradicionalmente se consideraría inexistente, como durante la anestesia o en estados vegetativos persistentes.
• La conciencia inducida por reanimación cardiopulmonar es de un 1% desde la perspectiva de los sanitarios, pero en los pacientes alcanza el 7% aunque no logren moverse y los sanitarios no nos demos cuenta.
• A pesar de identificar posibles biomarcadores de conciencia, los autores reconocen que la correlación no implica causalidad y que el hallazgo de lucidez y realidades alteradas en estados de disfunción cerebral severa plantea interrogantes fundamentales sobre la naturaleza de la conciencia.
• El estudio subraya la importancia de investigar los resultados psicológicos post-paro cardíaco como parte del síndrome post-cuidados intensivos, sugiriendo que experiencias negativas como el trastorno por estrés postraumático pueden estar relacionadas con los procesos de emergencia de la conciencia.
• Se necesitan más investigaciones para explorar la relación entre la actividad del EEG y la conciencia durante la RCP y para entender los mecanismos subyacentes que explican la aparición de una actividad EEG normal a pesar de la isquemia cerebral.
• A pesar de las limitaciones metodológicas, como el tamaño de muestra pequeño y las dificultades para realizar seguimientos prospectivos, el estudio aboga por una exploración más profunda y sin prejuicios de las experiencias recordadas en torno a la muerte, ampliando el debate sobre la conciencia y la resucitación.

Bibliografía

Parnia S, Keshavarz Shirazi T, Patel J, Tran L, Sinha N, O’Neill C, et al. AWAreness during REsuscitation – II: A multi-center study of consciousness and awareness in cardiac arrest. Resuscitation [Internet]. 2023;191(109903):109903. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2023.109903

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Última actualización: 03/03/2024. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia.