Introducción

En la entrada de hoy vamos a ver 9 razones para no usar suero salino fisiológico al 0,9% sobre todo en el entorno de la reanimación. El post no es mío pero me ha parecido importante compartirlo y me tomo unas vacas de generar contenido como os hago siempre. El post original está escrito por Josh Farkas y publicado en su web, Pulmcritic (lo podéis ver aquí). A su vez ha sido traducido por Carlos Zapa, médico intensivista que nos ha traducido la entrada de Pulmcritic al español en su Instagram (@medicotactico) y es por quien he encontrado esta información tan interesante.

A lo largo del post podéis ver como lo llamo suero salino fisiológico al 0.9%, solución salina, cloruro de sodio al 0,9%, pero me refiero todo el rato a lo mismo. Es ese suero que ponemos a chorro siempre, pase lo que pase, sin pensar si tiene evidencia o cuánto daño le hace al paciente. Lo he llegado a ver hasta para subir una tensión arterial de 110/70 mmHg con la paciente como una rosa y pudiendo beber agua vía oral… Odio poner un suerito a chorro y que pase… Pero me enrollo más y comenzamos con las 9 razones para no usar suero salino fisiológico al 0,9%:

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Razón 1: no existe una justificación fisiológica para el uso de solución salina “normal”.

La solución 0.9% no tiene nada de fisiológico, ni el nombre.

El suero salino fisiológico al 0,9% (SSF 0,9%) es un líquido acidótico hipertónico (no es “normal”). No hay ninguna razón fisiológica por la que infundirlo en las personas sea una buena idea. Más que una justificación científica, las razones para usar solución salina se reducen a lo siguiente:

• Es barato.
• Es lo que siempre hemos hecho.
• Todos lo usan.
• Así es como me entrenaron.
• Parece funcionar.
• Las enfermeras y médicos lo inician automáticamente

Estas son justificaciones “tontas”:
➡️ La diferencia de costo entre un litro de solución salina y un litro de lactato Ringer (LR) es de aproximadamente 25 centavos de dólar.
➡️ La solución salina es históricamente el fluido más utilizado, pero eso no prueba que sea el mejor. Esta creencia refleja el sesgo del statu quo, asumiendo que la terapia convencional es superior, y nadie se molesta en buscar evidencia o revisar los datos acerca de sus terribles daños en el equilibrio ácido base, electrolítico, entre otros efectos nocivos.

La frase más peligrosa en la historia de la medicina es “siempre lo hemos hecho así.”

Razón 2: el suero salino fisiológico al 0,9% exacerba la acidosis

El suero salino fisiológico al 0,9% causa acidosis hiperclorémica por las cantidades suprafisiologicas y macabras de cloro que tiene. Los límites normales de cloro son 96 a 106 miliequivalentes por litro (mEq/L) o 96 a 106 milimoles por litro (mmol/L), mientras que el SSF 0,9% tiene 154 mEq/L, lo que causa un impacto MACABRO en la electroneutralidad y por tanto el equilibrio ácido base de nuestros pacientes.

Para empezar, algunos pacientes que reanimamos tienen una acidemia grave por distintas razones, de hecho una de las cosas más comunes en los pacientes críticos es la presencia de acidosis. Es irresponsable darles un líquido que agravará su acidemia, y por tanto aumentará la morbilidad y mortalidad de los mismos.

Los sistemas de salud deben diseñarse para evitar causar daños. El uso de SSF 0,9% como líquido predeterminado es una mala elección, porque inevitablemente conducirá a una situación en la que a un paciente con acidemia grave se le administra un líquido ácido, lo que causa deterioro. Esto es un fallo del sistema. La solución es utilizar un cristaloide equilibrado tipo plasmalyte, Ringer lactato, entre otros, como líquido de reanimación predeterminado. Los líquidos equilibrados siempre llevarán el pH del paciente a la normalidad, por lo que son seguros, independientemente de los electrolitos del paciente.

Es un tema de fisiología básica, entenderla y comprender las graves consecuencias de tener un paciente críticamente enfermo al que estamos gota a gota empeorando su condición. La acidemia aguda grave predispone al desarrollo de disfunción cardíaca con hipotensión arterial y shock , arritmias ventriculares y coma, entre otras complicaciones.

Razón 3: el suero salino fisiológico al 0,9% puede ser peligroso en la hiperpotasemia.

El dogma tradicional es que el Ringer lactato no es seguro en la hiperpotasemia. Este mito ha sido desacreditado un montón de veces y lo tenéis también en otro post de Pulmcritic, pero su uso persiste. Y esto es, sencillamente, por no entender en absoluto la fisiología y como funciona el equilibrio ácido base y el principio de electroneutralidad.

La evidencia sugiere exactamente lo contrario del dogma tradicional: la solución salina puede ser PELIGROSA en la hiperpotasemia. La razón de esto es que la solución salina causa acidosis, lo que hace que el potasio pase a la sangre. Es fisiología básica: en acidosis el potasio pasa del medio intracelular al medio extracelular. En las acidosis inorgánicas (hiperclorémicas o con anión gap normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la célula, y se produce una salida pasiva de potasio para mantener la electroneutralidad.

Cuatro ECA (Ensayos Controlados y Aleatorizados) realizados durante la cirugía de trasplante renal mostraron que la solución salina causa episodios más frecuentes de hiperpotasemia (en comparación con LR o Plasmalyte (O’Malley 2005 , Khajavi 2008 , Modi 2012, Weinberg 2017).

Por ejemplo, Martini 2013 encontró resultados similares al comparar Ringer lactacto vs SSF 0.9% en un modelo porcino con shock hemorrágico. Sin embargo, los pacientes con una función renal adecuada pueden compensar la entrada de potasio en la sangre. Y, posteriormente, distintos ensayos han mostrado siempre el mayor aumento del potasio en pacientes usando SSF 0.9% que en los que se usa soluciones balanceadas.

Razón 4: la acidosis hiperclorémica causa daño en modelos animales

Es indiscutible que el suero salino fisiológico causa acidosis hiperclorémica. Sin embargo, se debaten los efectos de la acidosis hiperclorémica leve. ¿Es esto clínicamente significativo o simplemente un número anormal?

Kellum 2004 evaluó el efecto de la acidosis hiperclorémica en ratas sépticas. La acidosis se produjo mediante la infusión de ácido clorhídrico en dos concentraciones diferentes, en comparación con un volumen igual de Ringer lactato como control. La infusión de ácido disminuyó la presión arterial, lo que no es demasiado sorprendente. Lo que es notable es que la disfunción hemodinámica apareció cuando la gravedad de la acidosis era leve (déficit de bases ~ 5 mM). Esto sugiere que en el contexto de la sepsis, incluso la acidosis hiperclorémica leve es perjudicial.

Orbegozo 2016 realizó un estudio comparando SSF 0.9% vs Ringer lactato vs Plasmalyte en un modelo de oveja con shock séptico. A las ovejas tratadas con salino les fue mal:

• Mayor acidosis.
• Índice cardíaco reducido.
• Niveles reducidos de oxígeno en el tejido muscular.
• Perfusión microcirculatoria alterada.
• Más coagulopatía.
• Desarrollo temprano de oliguria.
• Mayor mortalidad.

Este estudio demuestra que la acidosis hiperclorémica debida al suero salino fisiológico 0.9% puede causar daño. Las diferencias surgieron cuando los electrolitos se alteraron solo ligeramente, lo que nuevamente sugiere que la acidosis hiperclorémica leve puede ser peligrosa.

Razón 5: el suero salino fisiológico 0,9% puede causar inestabilidad hemodinámica

Potura 2015 realizó un ECA en pacientes sometidos a trasplante renal aleatorizados para recibir solución salina versus solución de Elomel Isoton (un cristaloide equilibrado tamponado con acetato). Los pacientes que recibieron solución salina requirieron vasopresores con mayor frecuencia (30% frente a 15%, p = 0,03). Sin embargo, este fue un criterio de valoración secundario.

Pfortmueller 2018 investigó este hallazgo más a fondo con un ECA doble ciego que comparó la solución salina normal frente a la solución de Elomel Isoton en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Los pacientes que recibieron solución salina requirieron vasopresores con mayor frecuencia. Ambos grupos de pacientes recibieron alrededor de tres litros de líquido, produciendo diferencias moderadas en los niveles de electrolitos.

Este estudio fue suspendido y limitado. Se detuvo temprano debido a daños, después de inscribir solo a sesenta pacientes (así de nocivo es el SSF 0.9%). No obstante, es bastante consistente con Potura 2015 y los datos que se han expuesto en las anteriores razones.

Razón 6: el suero salino fisiológico 0,9 % puede provocar un aumento de los niveles de inflamación

Kellum 2006 mostró que en ratas sépticas, el uso de ácido clorhídrico para inducir una acidosis hiperclorémica aumentó los niveles de citocinas proinflamatorias. De manera similar, Zhou 2014 encontró que en ratas con sepsis, la reanimación con solución salina produjo niveles más altos de interleucina-6, en comparación con la reanimación con Plasmalyte.
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Wu 2011 realizó un ECA de pacientes con pancreatitis que incluyó una comparación entre Ringer lactato y SSF 0.9%. Los pacientes tratados con SSF 0.9% tenían niveles más altos de proteína C reactiva un día después del inicio de la reanimación. La solución salina también pareció retrasar la resolución de las características clínicas de la inflamación sistémica (criterios SIRS). En base a este estudio, el Ringer lactato generalmente se recomienda como el líquido de elección para la reanimación de pancreatitis (p. Ej., Guías del American College of Gastroenterology).

De – Madaria 2018 replicó los resultados de Wu 2011. Se aleatorizó a cuarenta pacientes con pancreatitis aguda para recibir reanimación con SSF 0.9% versus Ringer lactato. Los pacientes tratados con SSF 0.9% tuvieron una tendencia no significativa hacia más criterios SIRS ( p = 0,06). El SSF 0.9% aumentó significativamente el nivel de proteína C reactiva. No está claro cuanto de “generalizable” son estos resultados a otros estados patológicos (por ejemplo, la sepsis es similar a la pancreatitis).

Razón 7: el suero salino fisiológico 0,9% causa daño renal

La hipercloremia causa vasoconstricción renal, por lo que se espera que el SSF 0.9% altere la función renal. De hecho, esto se encontró en un ratas con sepsis, donde la reanimación con SSF 0.9% aumentó la tasa de lesión renal en comparación con Plasmalyte (Zhou 2014). En voluntarios humanos normales, un bolo de SSF 0.9% de 2 litros redujo el flujo sanguíneo a la corteza renal, en comparación con 2 litros de Plasmalyte (Chowdhury 2012).

Yunos 2012 realizó un estudio histórico antes y después, que implicó una intervención estructurada para evitar los líquidos de reanimación ricos en cloruro en una UCI. Después de esta intervención, la tasa de daño renal agudo disminuyó. El metaanálisis que incluye este ensayo, pequeños ECA y estudios retrospectivos respaldaron el concepto de que la solución salina causa insuficiencia renal.

El ensayo SALT-ED es un estudio icónico. El líquido de reanimación predeterminado se alternó mensualmente entre SS y cristaloides balanceados (LR o Plasmalyte). Este estudio involucró a pacientes ingresados ​​en la sala del hospital. Un criterio de valoración secundario fueron los eventos renales adversos: combinación de muerte, diálisis o duplicación de la creatinina en un mes.

El estudio incluyó a 13,347 pacientes, que recibieron una media de un litro de líquido. El 95% de los pacientes aleatorizados para recibir cristaloides equilibrados fueron tratados con Ringer lactato, por lo que este fue efectivamente un ensayo de SSF 0.9% frente a Ringer lactato. El SSF 0.9% aumentó el riesgo de muerte o insuficiencia renal (5,6% frente a 4,7%, p = 0,02), con la diferencia impulsada principalmente por diferencias en la insuficiencia renal. Como era de esperar, el subgrupo de pacientes con lesión renal al ingreso fue más susceptible al daño del SSF 0.9% (37,6% frente a 28% de eventos renales adversos, p <0,001).

SALT-ED confirma que el SSF 0.9% aumenta el riesgo de insuficiencia renal. Este ensayo es notable porque el SSF 0.9% fue dañina incluso en dosis bajas, en pacientes estables.

Razón 8: estudio SMART

El grupo de investigación de Vanderbilt también realizó un ensayo hermano con pacientes críticamente enfermos, el ensayo SMART. El líquido predeterminado utilizado tanto en el departamento de emergencias como en la UCI se alternaba mensualmente entre SSF 0.9% y cristaloides balanceados. La elección de líquidos se determinó inmediatamente en el departamento de emergencias y luego se continuó en la UCI (a diferencia de la mayoría de los ensayos de la UCI, que ignoran la reanimación inicial con líquidos en el departamento de emergencias). Los eventos renales adversos fueron el criterio principal de valoración (una combinación de muerte, diálisis o duplicación de la creatinina en un mes). Se incluyeron 15.802 pacientes, con una media de administración de líquidos de 1 litro. Se demostró de nuevo que la solución salina aumentaba las tasas de muerte o lesión renal (15,4% frente a 14,3%, con p = 0,04).

Quizás el aspecto más interesante de este estudio es que la diferencia en el resultado compuesto se debió en gran parte a una diferencia de mortalidad (11,1% frente a 10,3%, p = 0,06). Esto sugiere que la solución salina no solo causa insuficiencia renal, sino que puede causar daño a través de mecanismos adicionales (por ejemplo, inestabilidad hemodinámica y aumento de la inflamación), tal y como hemos visto en razones anteriores.

El análisis de subgrupos sugiere que la solución salina aumenta la mortalidad entre los pacientes con sepsis (29,4% frente a 25,2%; p = 0,02) o diálisis crónica (18,4% frente a 12,2%; p = 0,01). Esto solo genera hipótesis, pero tiene sentido:
❌Los pacientes sépticos pueden ser más vulnerables a los efectos hipotensores y proinflamatorios de la solución salina.
❌Los pacientes en diálisis no tienen capacidad endógena para defenderse de la acidosis hiperclorémica.

Razón 9: tienes mejores opciones

El Ringer lactato es temido por muchas razones, la mayoría de las cuales no tienen sentido:

• La hiperpotasemia no es una contraindicación para administrar Ringer lactato.
• El Ringer lactato generalmente tiene un efecto mínimo sobre los niveles de lactato sérico, por lo que no afectará su capacidad para medir los niveles de lactato sérico.
• La cirrosis o la lesión hepática no son contraindicaciones para la administración de Ringer lactato (el hígado debe estar realmente muerto antes de que deje de metabolizar el lactato). Incluso si el hígado fuera totalmente incapaz de metabolizar el lactato, el Ringer lactato seguiría siendo seguro. El Ringer lactato nunca puede causar acidosis láctica, porque contiene lactato de sodio (no ácido láctico). El lactato de sodio funciona como combustible metabólico para el cerebro y el corazón, por lo que si se acumula lactato de sodio sería potencialmente beneficioso.
• Lesión neurológica moderada: el Ringer lactato es ligeramente hipotónico, por lo que teóricamente podría aumentar la presión intracraneal. Sin embargo, la administración rápida de grandes volúmenes de Ringer lactato provoca sólo pequeños cambios transitorios en la osmolalidad sérica. Por lo tanto, el Ringer lactato probablemente esté bien administrado en pacientes con lesión neurológica leve o moderada.

¿Cuál es el mejor cristaloide?

El Plasmalyte y el Ringer lactato son mejores con respecto a la solución salina (SSF 0.9%). Sin embargo, no todos los cristaloides equilibrados son iguales. Actualmente no hay ninguna evidencia firme con respecto a la comparación de Ringer lactato versus Plasmalyte. La preferencia es el Ringer lactato por las siguientes razones:

• El Ringer lactato usa lactato como anión, en comparación con Plasmalyte, que usa acetato y gluconato. El lactato es una opción más fisiológica, que puede mejorar la función cardíaca.
• La inclusión de calcio en en el Ringer lactato podría producir una ligera ventaja hemodinámica.
• El ensayo SALT-ED proporciona una buena evidencia de la superioridad del Ringer lactato sobre el suero salino fisiológico. Actualmente, esto le da al Ringer lactato el soporte probatorio más fuerte de cualquier cristaloide equilibrado.

Puntos para llevarse a casa

• La solución salina “normal” es un líquido hipertónico y acidótico. No existe ninguna justificación fisiológica para su uso como fluido de reanimación.
• Hay muchos problemas potenciales relacionados con el suero salino. Entre ellos, la acidosis hiperclorémica, la hiperpotasemia, la inestabilidad hemodinámica, la mala perfusión renal, la inflamación sistémica y la hipotensión.
• En los últimos años han surgido numerosos ECA de pequeño tamaño que ponen de manifiesto diversos problemas de la reanimación con suero salino.
• Los ensayos SMART y SALT-ED son ensayos masivos y cruzados que comparan la solución salina con los cristaloides equilibrados en pacientes críticos y no críticos. En ambos estudios se observó un aumento del 1% en la muerte o la insuficiencia renal con el uso de suero salino.
• La combinación de fisiología, estudios en animales, numerosos ECA, SMART y SALT-ED indican que es hora de dejar de reanimar con suero fisiológico.

¿Hay estudios en contra de estas afirmaciones?

A partir de aquí se acaba la traducción del post de Farkas y os cuento yo. A pesar de los estudios que presenta el autor, esto es un tema muy muy controversial con estudios en contra de todas estas afirmaciones. Así que paso a actualizar la entrada con algunos de los estudios que determinan lo contrario:

• Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial (Efecto del tratamiento de fluidos intravenosos con una solución equilibrada frente a una solución salina al 0,9% sobre la mortalidad en pacientes críticos: El ensayo clínico aleatorio BaSICS). Ensayo clínico doble ciego, factorial, aleatorizado realizado en 75 UCI en Brasil.
  • Entre los pacientes críticamente enfermos que requieren desafíos con líquidos, el uso de una solución balanceada en comparación con la solución salina al 0,9% no redujo significativamente la mortalidad a los 90 días. Los hallazgos no apoyan el uso de esta solución equilibrada.

• Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children (Soluciones amortiguadoras versus solución salina al 0,9% para la reanimación en adultos y niños en estado grave). Se trata de una revisión sistemática de la Cochrane en la que se incluyeron 21 ECAs (20 213 participantes). En esta revisión concluyeron que:
  • No se encontró ningún efecto de las soluciones amortiguadoras sobre la prevención de la mortalidad intrahospitalaria en comparación con las soluciones salinas al 0,9% en pacientes en estado grave. La certeza de la evidencia para este hallazgo fue alta, lo que indica que la investigación adicional detectaría poca o ninguna diferencia en la mortalidad. Los efectos de las soluciones amortiguadoras y la solución salina al 0,9% sobre la prevención de la lesión renal aguda fueron similares en este contexto. La certeza de la evidencia para este hallazgo fue baja, y la investigación adicional podría cambiar esta conclusión. Los pacientes tratados con soluciones amortiguadoras mostraron niveles más bajos de cloruro, niveles más altos de bicarbonato y un pH más alto. La certeza de la evidencia para estos hallazgos fue muy baja. Las investigaciones futuras deben examinar más a fondo los resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez publicados y evaluados.

• Balanced crystalloids versus isotonic saline in critically ill patients: systematic review and meta-analysis (Cristaloides equilibrados versus solución salina isotónica en pacientes críticos: revisión sistemática y metanálisis). Se incluyeron seis ECA. En el análisis final se incluyó un total de 19.332 pacientes.
  • Los cristaloides equilibrados y la solución salina isotónica no presentan diferencias en varios resultados clínicos, como la mortalidad intrahospitalaria, la IRA, la mortalidad general en la UCI y la nueva TRS. Se necesitan más ensayos clínicos potentes para determinar la relación entre el tipo de líquido cristaloide y los resultados clínicos.
• Balanced crystalloids versus saline in critically ill patients – The PRISMA study of a meta-analysis https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2021/09240/Balanced_crystalloids_versus_saline_in_critically.17.aspx
  • En comparación con la solución salina, los cristaloides equilibrados no pudieron reducir el riesgo de MAKE30, la mortalidad a los 30 días, la mortalidad en la UCI y la mortalidad hospitalaria, no pudieron reducir la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, el nivel más alto de creatinina antes del alta y las necesidades de TSR entre niños y adultos con enfermedades críticas. Por lo tanto, todavía era demasiado pronto para que los cristaloides balanceados reemplazaran la solución salina normal entre los pacientes en estado crítico.
• Saline versus Lactated Ringer’s Solution: The Saline or Lactated Ringer’s (SOLAR) Trial. (Solución salina frente a solución de Ringer lactato: El ensayo de solución salina o Ringer lactato (SOLAR). Se incluyeron 8.616 pacientes de cirugía ortopédica y colorrectal electiva. La mitad con suero salino y la otra mitad con Ringer lactato y se observaron dos parámetros: complicaciones y lesión renal aguda postoperatoria.
  • Las diferencias absolutas entre los grupos de tratamiento para cada resultado fueron inferiores al 0,5%, una cantidad que no es clínicamente significativa. Por lo que concluyeron que, en pacientes de cirugía ortopédica y colorrectal electiva, no hubo diferencias clínicamente significativas en las complicaciones postoperatorias con la reposición de volumen con Ringer lactato o con solución salina. Los clínicos pueden utilizar razonablemente cualquiera de las dos soluciones intraoperatorias.
• Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults — A Systematic Review with Meta-Analysis. Revisaros sistemáticamente los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon el uso de cristaloides equilibrados con solución salina en adultos en estado crítico. Se identificaron 13 ECA, con 35 884 participantes. De seis ensayos (34 450 participantes) con bajo riesgo de sesgo, el riesgo relativo (RR) para la mortalidad a los 90 días con cristaloides balanceados versus solución salina fue 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,91 a 1,01; I ²  = 12,1 % ); utilizando antecedentes vagos, la probabilidad posterior de que los cristaloides equilibrados reduzcan la mortalidad fue del 89,5%.
  • El efecto estimado del uso de cristaloides balanceados frente a la solución salina en adultos críticamente enfermos oscila entre una reducción relativa del 9% y un aumento relativo del 1% en el riesgo de muerte, con una alta probabilidad de que el efecto medio del uso de cristaloides balanceados sea reducir la mortalidad. (Número PROSPERO, CRD42021243399.)
• Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. (Cristaloides balanceados versus solución salina en adultos críticamente enfermos: una revisión sistemática con metanálisis). Los investigadores aleatorizaron a 5037 pacientes de 53 UCI en Australia y Nueva Zelanda para recibir Plasmalyte o solución salina normal. Aunque la aleatorización determinó el tipo de líquido asignado a cada paciente, las decisiones sobre el momento y la cantidad de líquido se dejaron a la discreción del clínico tratante.
  • No se registraron diferencias en el resultado primario (muerte en los 90 días siguientes a la aleatorización) entre los grupos de Plasmalyte y de suero salino (21,8% frente a 22,0%, respectivamente), así como en varios resultados secundarios, como el inicio de un nuevo tratamiento de sustitución renal y el aumento máximo de la creatinina sérica. Es decir, no se hallaron pruebas de que el riesgo de muerte fuera menor con el uso de Plasmalyte que con la solución salina.

• Y para los que habéis preguntando en concreto por la pancreatitis, os dejo esto por aquí.

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Última actualización: 13/03/2022. Elena Plaza Moreno, Enfermera docente . Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia