Ketamina intravenosa usada como analgésico: primeras guías y recomendaciones

Hoy cuento en el blog con una súper colaboración: Ayoze Sánchez. Es enfermero de SVAE y Profesor de FP. Se define en su twitter @AWH061 como un enamorado de la tecnología. Además, escribe sobre emergencias en @Zona_TES

 
Os dejo con su artículo:
 

La ketamina es una droga psicoactiva que en dosis bajas es un potente analgésico que viene siendo usado desde hace años debido a una serie de beneficios que son, por ejemplo, la analgesia contralada según la dosis, la mínima o nula hipotensión causada al paciente, la posibilidad de usar diferentes vías de administración entre las que se incluye la intranasal, y su uso en pacientes intolerantes a los opioides. Por otra parte, la actual crisis de salud pública relacionada con el abuso de opiáceos ha revitalizado la búsqueda de alternativas a éstos pero el problema radica en la poca orientación con respecto a las indicaciones, las contraindicaciones, la selección de pacientes, la dosificación, los efectos adversos y los resultados esperados.

 
Ketamina intravenosa usada como analgésico: primeras guías y recomendacionesEl artículo ha sido publicado en Regional Anesthesia and Pain Medicine: June 7, 2018 – Volume Online First – Issue – p. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000808 bajo el título: Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Chronic Pain From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists.
 
 
El artículo ha sido publicado en un formato de pregunta y respuesta, en el que se abordan todos los aspectos relacionados con la administración de ketamina a lo largo de 6 preguntas que trataremos de extractar en éste post.
 

1º Pregunta ¿Qué pacientes y afecciones de dolor agudo deben considerarse para el tratamiento con ketamina? 

La conclusión es que la ketamina debe usarse en pacientes sometidos a cirugías dolorosas dependientes o intolerantes a opiáceos (nivel moderado de evidencia), pacientes con dolor agudo o crónica de tumores de células falciformes dependientes o intolerantes a opiáceos (nivel bajo de evidencia) y para pacientes con apnea del sueño, usada como complemento para limitar los opiáceos (nivel bajo de evidencia).

2º Pregunta: ¿Qué rango de dosis se considera subanestésico y la evidencia apoya las dosis en este rango para el dolor agudo?

Se considera recomendable que los bolos de ketamina no excedan los 0,35 mg/kg de peso. Las perfusiones para el dolor agudo no deben superar 1 mg/kg por hora en entornos donde el paciente no esté monitorizado. Se considera que hay que ajustar las dosis, excediendo las recomendaciones si es necesario, en base a las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes, incluidos los tolerantes a la ketamina. Debido a los peculiares efectos adversos de la ketamina impedirán que algunos pacientes toleren dosis más altas del fármaco en contextos de dolor agudo (nivel evidencia moderado).

3º Pregunta: ¿Cuáles son las pruebas para apoyar las infusiones de ketamina como complemento de los opiáceos y otros tratamientos analgésicos para la analgesia perioperatoria? 

Las evidencias científicas apoyan el uso de dosis subanestésicas en bolo de ketamina intravenosa (hasta 0,35 mg/kg) e infusiones (hasta 1 mg/kg por hora) como adyuvantes de los opiáceos para la analgesia perioperatoria (nivel de evidencia moderado).

4º Pregunta: ¿Cuáles son las contraindicaciones de las infusiones de ketamina en el contexto del tratamiento del dolor agudo?

La evidencia indica que la ketamina debe evitarse en individuos con enfermedad cardiovascular mal controlada (nivel de evidencia moderado), psicosis puerperal o psicosis activa (nivel de evidencia moderado). En pacientes con disfunción hepática las infusiones de ketamina deben evitarse en individuos con enfermedad grave y deben usarse con precaución en individuos con enfermedad moderada (nivel de evidencia bajo). También debe evitarse la administración de ketamina en individuos con presión intracraneal elevada y presión intraocular elevada (nivel de evidencia bajo).

5º Pregunta: ¿Cuál es la evidencia científica que apoya el uso de ketamina por vías de administración no parenteral para el tratamiento del dolor agudo?

El uso de ketamina intranasal es beneficioso para el tratamiento del dolor agudo, proporciona no sólo analgesia efectiva, sino también amnesia y sedación durante el procedimiento. Las situaciones particulares en los que se debe considerar esto incluyen a las personas para quienes el acceso intravenoso es difícil y en niños que se someten a procedimientos (nivel de evidencia bajo a moderado). Para el uso de ketamina oral, la evidencia es menos sólida, pero los estudios pequeños y los estudios basados en casos aislados indican que puede proporcionar beneficios a corto plazo en algunos pacientes con dolor agudo (nivel de evidencia bajo).

6º ¿Hay alguna evidencia científica que apoye la analgesia con ketamina intravenosa controlada por el paciente para el dolor agudo?

 
Se ha llegado a la conclusión de que las pruebas son limitadas para demostrar el beneficio de la ketamina administrada por vía intravenosa controlada por el paciente como único analgésico para el dolor agudo o periprocedimental (nivel de evidencia bajo). La evidencia científica apoya el beneficio de la adición de ketamina a una perfusión intravenosa controlada por el paciente combinada con opiáceos para el tratamiento del dolor agudo y perioperatorio (nivel de evidencia moderado).
 

Bibliografía

Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jun 7. [Epub ahead of print]
 

Gracias Ayoze, te espero pronto de nuevo.

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