En esta entrada llamada 7 preguntas frecuentes del soporte vital avanzado voy a hacer un recopilatorio de contenido que tengo generado en Instagram pero que quería recoger en un post y unificar. ¿Por qué? Porque el contenido de Instagram se pierde, y es un trabajo que creo que merece quedar por escrito.

🌟 Puedes citar este artículo así: Plaza-Moreno E. 7 preguntas frecuentes del soporte vital cardiovascular avanzado [Internet]. Urgencias y emergencias. Elena Plaza Moreno; 2024 [citado el X de X de 202X]. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/7-preguntas-frecuentes-del-soporte-vital-cardiovascular-avanzado

Como ves, la entrada es muy top porque respondo a todo y siguiendo tanto las guías del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) como las guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA), para que todo el mundo (literalmente) pueda resolver sus dudas.

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La pregunta del millón del soporte vital cardiovascular avanzado. Lo primero que tienes que saber es que la indicación cambia según el tipo de ritmo.

Ante un ritmo no desfibrilable, la indicación es administrar adrenalina solo (la amiodarona no) y hay que administrarla tan pronto como tengamos acceso venoso o intraóseo. Esta indicación es común a la Asociación Americana del Corazón (AHA) y al Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Está demostrado que esto aumenta las tasas de recuperación de la circulación espontánea (aunque no la supervivencia).

Sin embargo, en los ritmos desfibrilables, AHA y ERC indican cosas diferentes en sus algoritmos:

  • ERC
    • Adrenalina: la primera dosis se administra tras la tercera descarga. Y como es cada 3-5 minutos, se administra una descarga sí y una no (las descargas se realizas tras análisis de ritmo tras dos minutos de RCP). Queda en las descargas impares.
    • Amiodarona: la primera dosis se adminstra tras la tercera descarga (300mg) y la segunda dosis se administra tras la quinta descarga (150 mg). Se administra junto con la adrenalina.
  • AHA
    • Adrenalina: la primera dosis se administra tras la segunda descarga. Y como es cada 3-5 minutos, se administra una descarga sí y una no (las descargas se realizas tras análisis de ritmo tras dos minutos de RCP). Queda en las descargas pares.
    • Amiodarona: la primera dosis se adminstra tras la tercera descarga (300mg) y la segunda dosis se administra tras la quinta descarga (150 mg).

Te dejo un esquema de cómo quedaría la administración de adrenalina y amiodarona en ritmos desfibrilables:

Adrenalina y amiodarona en ritmos desfibrilables según ERC
Adrenalina y amiodarona en ritmos desfibrilables según AHA

OJO CUIDADO. Esto es un esquema. Es decir, es el esquema que nos proponen en los algoritmos. Quiero decir con esto que me preguntan infinitas veces si en ERC, que se ponen juntas, que cual va primero. También preguntan qué pasa si se pone cada 5 minutos o cada 3. Nada. Esto es una orientación que nos dan para que no perdamos el control de la administración de los fármacos.

Pero realmente la evidencia sobre este tema (por lo menos lo que aporta AHA) nos dice que: “No hay evidencias que determinen si es mejor administrar un agente antiarrítmico antes o después de la adrenalina, o incluso cuándo se debe administrar el antiarrítmico en una PCR. La decisión, nos dicen, que depende de la gravedad de la situación. Y también afirman que los profesionales experimentados pueden modificar la secuencia de administración de medicamentos según las necesidades paciente”.

Este párrafo lo he copiado de una entrada anterior de esta web llamada “Adrenalina y antiarrítmicos en la PCR ¿cuándo y por qué?” En esa entrada analicé este tema en profundidad tras una revisión de antiarrítmicos hecha en 2019. Vuelvo a repetir que la evidencia que hay es baja, muchas veces se basan hasta en opiniones de expertos.

Por último, añadir que AHA acaba de hacer su actualización AHA 2023, que también te contaba en esta web. Y que sigue todo igual respecto a la adrenalina. De hecho, es curioso porque en algún momento de las guías completas donde se enrollan como las persianas hablando de los estudios en los que se basan las recomendaciones, mencionan la administración de adrenalina tras la tercera descarga. Pero en los algoritmos nos siguen diciendo que tras la segunda descarga. Y nos dicen lo mismo que os decía antes: operativamente (vamos, para no liarnos), podemos asociar la adrenalina cada dos ciclos.

Lo último importante de esto: no te pases poniendo adrenalina en la parada. También está demostrado que un exceso es contraproducente. Por eso es importante seguir algún tipo de esquema para no perdernos. Creo que la clave de todo este jaleo es esa: sigue un esquema para no ponerla cada 30 segundos, como me ha pasado ver en alguna simulación.

Según ERC 2021, si un paciente sufre una parada cardiorrespiratoria monitorizada y presenciada (por ejemplo, en un laboratorio de cateterismo, una unidad de cuidados coronarios u otro entorno de cuidados críticos monitorizados dentro o fuera del hospital) y se dispone rápidamente de un desfibrilador manual:

  1. Confirme la parada cardiorrespiratoria y pida ayuda.
  2. Si el ritmo inicial es FV/TVSP, administre hasta tres descargas sucesivas rápidas (consecutivas).
  3. Revise rápidamente si hay un cambio de ritmo y, si es apropiado, si hay recuperación de la circulación espontánea (RCE) después de cada intento de desfibrilación.
  4. Comience las compresiones torácicas y continúe la RCP durante 2 minutos si la tercera descarga no tiene éxito.

Esta estrategia de tres descargas también puede considerarse para una parada cardiorrespiratoria inicial presenciada por FV/TVSP si el paciente ya está conectado a un desfibrilador manual.

Aunque no hay datos que apoyen una estrategia de tres descargas en ninguna de estas circunstancias, es poco probable que las compresiones torácicas mejoren la ya muy alta probabilidad de recuperación de de la circulación espontánea cuando la desfibrilación ocurre temprano en la fase eléctrica, inmediatamente después del inicio de la FV/TVSP (opinión de expertos).

Además, ante una parada cardiorrespiratoria presenciada y monitorizada, la medicación se administra de otra forma. En las guías ERC 2021 específican que para la amiodarona, las tres descargas no cuentan como una sola, sino como 3 distintas.

E indican que la amiodarona se administra tras las 3 iniciales. En concreto nos dicen lo siguiente

“The ERC updated its guidelines in 2018 to recommend that amiodarone should be given after three defibrillation attempts, irrespective of whether they are consecutive shocks, or interrupted by CPR, or for recurrent VF/pVT during cardiac arrest”.

En castellano:

“La ERC actualizó sus guías en 2018 para recomendar que la amiodarona se debe administrar después de tres intentos de desfibrilación, independientemente de si son descargas consecutivas, interrumpidas por RCP, o por FV/TVSP recurrente durante la parada cardiorrespiratoria”.

Para la adrenalina, las tres descargas iniciales cuentan como una. Esta indicación no ha cambiado o no se especifica enlas guías ERC 2021. Por tanto, la adrenalina no cambia y continua como siempre mientras que la amiodorana se adelante. Así que el patrón del orden normal preestablecido de poner ambos fármacos juntos se pierde y quedaría así:

Adrenalina y amiodarona en ritmos desfibrilables PCR presenciada y monitorizada

Este cambio viene recogido en la guías ERC 2021, apartado European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010 página 19.

Y el cambió se realizó en la revisión de antiarritmicos de ERC 2018 👉🏻 Soar J, Perkins GD, Maconochie I, Böttiger BW, Deakin CD, Sandroni C, Olasveengen TM, Wyllie J, Greif R, Lockey A, Semeraro F, Van de Voorde P, Lott C, Bossaert L, Monsieurs KG, Nolan JP; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2018 Update – Antiarrhythmic drugs for cardiac arrest. Resuscitation. 2019 Jan;134:99-103. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.11.018 Epub 2018 Nov 26. PMID: 30496838. Disponible en: https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(18)31096-7/fulltext

Aclaro que la Asociación Americana del Corazón no contempla esta situación. Así que ante una PCR presenciada y monitorizada, se hace RCP hasta que se cargue el desfibrilador, no se realizan descargas consecutivas seguidas y el orden de los fármacos no cambia. Es como te conté en el apartado anterior.

La otra pregunta del millón. Te resolvía esta duda en este post de instagram:

Te hago un resumen.

En la parada cardiorrespiratoria del adulto, la medicación se administra en bolo sin diluir. Siguiendo esta norma, la amiodarona se cargaría de la ampolla y directa para el paciente. Pero algunas personas la diluyen hasta 20 cc de glucosado en bolo sin diluir.

Siguiendo esta norma, la amiodarona se cargaría de la ampolla y directa para el paciente. Pero algunas personas la diluyen hasta 20 cc de glucosado. ¿En qué quedamos?

Pues hice una búsqueda. Y resulta que AHA, antes de su actualización del 2020, indicaba la dilución de la dosis de 300 mg en 20 ml de suero glucosado. Es decir, había que coger 6 ml de amiodarona (2 ampollas) y llevarlas hasta 20 ml con glucosado.

Esta indicación estaba vigente hasta que en 2020, deja de aparecer así escrito en el libro del alumno. En el primer curso que di con las nuevas recomendaciones me volví loca buscando. Tampoco aparece en el Libro de bolsillo de Atención cardiovascular de emergencia ni en las guías oficiales completas.

La explicación es que en América hay una nueva formulación de amiodarona (que te explico más extensamente en el post superior de instagram) y por este cambio ya no indican la dilución en glucosado.

Por tanto, lo que hay que hacer es diluir la amiodarona que tenga cada uno como indique su ficha técnica. La que yo tengo (y la que mayoritariamente se usa en España donde no tenemos la presentación especial de américa), tiene en su ficha técnica la indicación de dilución en glucosado al 5% hasta 20 ml.

Según el libro de Proveedor de soporte vital cardiovascular avanzado 2020 de AHA, nos dice que si dudamos entre asistolia y fibrilación ventricular de grano fino, que desfibrilemos.

Sin embargo, ERC afirma lo contrario. El Consejo Europeo de resucitación nos dice, textualmente:

“Debe intentarse la desfibrilación inmediata de la FV de cualquier amplitud al final de cada ciclo de 2 min. En la Guía de SVA del ERC de 2015 se indica que, si existen dudas sobre si el ritmo es una asistolia o una fibrilación ventricular extremadamente fina, no se debe intentar la desfibrilación, sino continuar con las compresiones torácicas y la ventilación. Queremos aclarar que, cuando el ritmo se considera claramente fibrilación ventricular, se debe administrar una descarga”.

Seguimos con las preguntas frecuentes del soporte vital cardiovascular avanzado.

Otra pregunta que te resolvía en Instagram.

Paso a contarte por aquí por escrito.

Como norma general, toda taquicardia que provoca inestabilidad en el paciente se cardiovierte, sea la arritmia que sea, sin llegar a ponerle nombre e independientemente de si es QRS ancho o estrecho.

Pero no es siempre así. Según AHA, se puede intentar primero adenosina ante una taquicardia supraventricular inestable. Y la segunda excepción sería la que aquí te cuento.

Según las guías AHA 2020, se recomienda una desfibrilación inmediata para taquicardias ventriculares hemodinámicamente inestables y sostenidas (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B-NA).

Sin embargo, las guías ERC 2021 nos dicen que los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica requieren una cardioversión sincronizada inmediata. Si la sincronización no es posible, debe utilizarse una descarga no sincronizada. Es decir, intenta sincronización, si no se puede cambia de amplitud o derivación, y si no sincroniza, a desfibrilar.

En el post de instagram tienes una revisión más completa, incluso con búsqueda de estudios. Te lo dejo aquí. Y debajo post te dejo a la conclusión a la que llegué.

La indicación de administrar 20 ml de suero y elevar el miembro donde esté canalizada la vía venosa, aparece indicado en el libro del alumno de AHA y en la guía de bolsillo. En este material, AHA indica administrar bolo de 20 ml y elevar el brazo 10 o 20 segundos tras la administración del fármaco. Pero he de decir que, especificado en las guías de 2020 como tal (con niveles de evidencia y bibliografía) no aparece. Si no eres instructora de AHA, como lo soy yo, o alumna/o, el material docente no lo tienes y no lo encuentras en ningún sitio.

Respecto a ERC, no dice nada en las guías de soporte vital. Por lo menos en las últimas de 2021 no hay referencia. Desconozco si se enseña en los cursos que siguen estas recomendaciones.

Terminamos con otra pregunta frecuente: ¿a cuántos Julios se cardiovierten las taquicardias? Y aquí de nuevo seguimos con diferencias entre guías americanas y europeas. Las dosis de cardioversión según ERC te las cuento en este vídeo y en texto debajo del mismo.

  • Fibrilación auricular: una descarga sincronizada inicial a la máxima potencia del desfibrilador en lugar de un enfoque escalonado es una estrategia razonable basada en los datos actuales. (nuevo del 2021).
  • Flutter auricular y taquicardia supraventricular paroxística:
    • Administrar una descarga inicial de 70 120 J.
    • Administrar descargas posteriores con incrementos graduales de energía.
  • Taquicardia ventricular con pulso:
    • Utilice niveles de energía de 120 150 J para la descarga inicial.
    • Considere aumentos graduales si con la primera descarga no se consigue el ritmo sinusal.

¿Y qué dice AHA? Pues en las últimas guías se han quedado bien “anchos”. La indicación es que utilicemos las dosis de cardioversión que nos indica que el fabricante.

¿Quién se sabe las dosis del fabricante si hay gente que no sabe ni como funciona el desfibrilador? Así que me dije, esto no puede ser, y me puse a buscar en las guías completas en inglés. Y encontré lo que quería ✌🏻:

En ausencia de conocimiento de la recomendación del fabricante sobre las dosis adecuadas de energía de cardioversión sincronizada, las guías previas de AHA 2010 (y reafirmadas en 2015) siguen siendo aplicables.

Guías AHA 2020
Y qué nos decían esas guías:
  • Taquicardia de QRS estrecho regular: 50-100 J. (TSV)
  • Taquicardia de QRS ancho irregular: 120 a 200 J bifásico o 200 J monofásico. (FA)
  • Taquicardia de QRS ancho regular: 100 J. (TV con pulso)
  • Taquicardia de QRS ancho irregular: desfibrilación no sincronizada (tal y como te comenté en el apartado de torsión de puntas).
  • Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation [Internet]. 2021;161:115–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010.
  • Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, et al. Part 3: Adult basic and advanced life support: 2020 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation [Internet]. 2020;142(16_suppl_2). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000000916
  • Ficha técnica de Trangorex 150 mg/3ml solución inyectable [Internet]. Aemps.es. [citado el 6 de enero de 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/54723/54723_ft.pdf
  • Perman SM, Elmer J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An update to the American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation [Internet]. 2023; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001194
  • Soar J, Perkins GD, Maconochie I, Böttiger BW, Deakin CD, Sandroni C, Olasveengen TM, Wyllie J, Greif R, Lockey A, Semeraro F, Van de Voorde P, Lott C, Bossaert L, Monsieurs KG, Nolan JP; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2018 Update – Antiarrhythmic drugs for cardiac arrest. Resuscitation. 2019 Jan;134:99-103. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.11.018 Epub 2018 Nov 26. PMID: 30496838. Disponible en: https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(18)31096-7/fulltext
  • American Heart Association. Advanced cardiovascular life support provider manual (Spanish). 2021.

Y hasta aquí hemos llegado. No hay más preguntas señoría 👩🏻‍⚖️. Bueno, sí, pero en este post ya no, quizás haga una segunda parte.

Recuerda que esto de las guías es un lío porque están los algoritmos, las guías completas, los resúmenes, las traducciones, se pierde información por el camino y no sabes dónde buscar las cosas. Por eso tengo el Webinar de búsquedas de evidencia en las guías de RCP, para explicar un poco este jaleo de guías y cómo encontrar las cosas.

Recuerda también que el partado recopilatorio de RCP de mi web siempre siempre tienes lo último sobre RCP y traducido al instante, juntos con algoritmos descargables. Puedes entrar haciendo clic en la imagen:

Recomendaciones RCP y soporte vital

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Última actualización: 06/01/2024. Autoría del postElena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia.

8 comentarios en «7 preguntas frecuentes del soporte vital cardiovascular avanzado»

  1. Me has iluminado ,claramente con explicaciones sencillas . Hoy me siento más preparada que nunca .
    Donde estabas Elena ?
    Gracias a mi profe Paula por indicarme cómo encontrarte , ella es como tú .

    Responder
  2. excelente! felicitaciones Elena Plaza Moreno, hace 20 años que dejé de trabajar en UCO (unidad de cuidados cardíacos intensivos), gracias por la actualización.
    Lo comparto en LinkedIn

    Responder
  3. Muchísimas gracias Elena por tu trabajo que es de gran ayuda y referente de cómo debe de ser la formación de esta materia.

    Responder

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