Introducción AHA 2023: actualización soporte vital cardiovascular en adultos

Si hace poco te traía en esta web la última actualización de la evidencia en reanimación cardiopulmonar de ILCOR 2023, acaba de salir la actualización de AHA 2023 en soporte vital cardiovascular avanzado en adultos.

Esta actualización de AHA 2023 trata los siguientes temas: recomendaciones para el uso de vasopresores y calcio intra-paro, la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR), la angiografía coronaria y la intervención coronaria percutánea, el control de la temperatura, el manejo de convulsiones y la donación de órganos después de un paro cardíaco. Además, este documento introduce el concepto de diversidad, equidad e inclusión en el documento de guía formal.

Si no entiendes por qué hay tantas guías ni como buscar las cosas, quizás te interese hacer este webinar de la Academia Urgencias y emergencias en el que analizo este tema y cómo encontrar la evidencia dentro de las mismas. Haz clic en la imagen:

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Estas recomendaciones reemplazan el último conjunto completo de recomendaciones de la AHA para Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) realizadas en 2020. Estas son las primeras actualizaciones formales desde la publicación de las guías de AHA 2020.

En esta web siempre tienes las últimas actualizaciones en reanimación cardiopulmonar, los algoritmos descargables y un montón de material en el apartado RCP: https://www.urgenciasyemergen.com/rcp/.

Todas las demás recomendaciones y algoritmos publicados en la “Parte 3: Soporte Vital Cardiovascular Básico y Avanzado en Adultos” en las guías de 2020 (que no son tratados en AHA 2023) siguen siendo las recomendaciones oficiales del Subcomité de Ciencia de Atención Cardiovascular de Emergencia de la AHA y los grupos de redacción.

Esta actualización enfocada de 2023 a las guías de 2020 se basa en la evidencia identificada en revisiones sistemáticas realizadas por ILCOR y el grupo de redacción de AHA que analizan los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas nuevas que han sido publicados desde el lanzamiento formal de las guías AHA de 2020 para la reanimación cardiopulmonar.

En esta entrada voy a traducir el documento completo, como siempre. Pero voy a ir más allá y voy a incluir un análisis que he hecho yo de cuales son los cambios, que es realmente lo importante.

Te dejo el análisis primero en el apartado ¿Qué hay de nuevo en las guías AHA 2023? Y debajo, tienes toda la traducción completa de las recomendaciones y el análisis de los estudios qué han hecho (en los desplegables).

¿Qué hay de nuevo en las guías AHA 2023?

Las guías AHA 2023 incluyen la revisión de la nueva evidencia desde 2020 a 2023. Han incluido modificiaciones de la evidencia y/o nuevas recomendaciones en varios apartados.

He comparado los niveles de evidencia y clase de recomendación de estas recomendaciones y las recogidas en AHA 2020, centrándome en los resumenes que hace AHA en las tablas con los niveles de evidencia.

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Respecto al apartado de los vasopresores y la adrenalina, no hay cambios importantes, excepto el tema de la vasopresina. Han incluido la vasopresina en combinación con metilprednisolona. Así que, al aportar nuevos estudios clínicos aleatorizados, en la recomendación sobre el uso de vasopresina (recomendación 4 de ese apartado de las nuevas guías) ha pasado de NIVEL C-DL (datos limitados) a NIVEL B-A (aleatorizado).

En el apartado de fármacos no vasopresores donde se habla de antiarrítmicos, calcio, etc… , no hay cambios Los nuevos estudios analizados en la recomendación de AHA 2023 no modifica la evidencia ni las recomendaciones dadas en 2020 (que ya venían incluso de 2018-2019).

En apartado de la reanimación cardiopulomonar extracorpórea (ECPR), los estudios aportados en AHA 2023 han elevado la evidencia considerablemente. El uso de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) pasa de tener un nivel de evidencia Clase IIb (baja) C-DL (datos limitados) a un nivel Clase IIa (moderada) con nivel de evidencia B-A (con ensayos clínicos aleatorizados).

En el apartado Intervención coronaria percutánea post-paro cardíaco hay un cambio en una recomendación e incluyen un “no hacer” nuevo.

La recomendación de ahora es: “Es razonable realizar angiografía coronaria de emergencia en pacientes adultos seleccionados sin elevación del segmento ST pero con alto riesgo de enfermedad coronaria significativa, donde la revascularización puede ser beneficiosa, como en aquellos con choque, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo en curso o isquemia en curso“; y la de antes era: “La angiografía coronaria de emergencia es razonable para pacientes adultos seleccionados (por ejemplo, eléctricamente o hemodinámicamente inestables) que están en coma después de un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) de origen cardíaco sospechado pero sin elevación del segmento ST en el ECG“.

La recomendación nueva de “no hacer” es la última de este apartado: “No se recomienda realizar angiografía coronaria de emergencia sobre una estrategia retardada”.

El apartado de la hipotermia terapeútica – manejo del control de la temperatura ha sido ampliamente revisado. Aclarar que el término hipotermia terapéutica cambió anteriormente al término “targeted temperature management” (que manejo selectivo de la temperatura). Ahora de nuevo lo cambian a Control de la temperatura.

Además, las tres indicaciones que había antes para indicar el control de la temperatura la unifican en una sola independientemente del ritmo que presenten y si la parada es extrahospitalaria u hospitalaria: Se recomienda que todos los adultos que no sigan órdenes después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), independientemente de la ubicación de la PCR o del ritmo presentado, reciban tratamiento que incluya una estrategia deliberada de control de la temperatura. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 1).

Respecto a cómo proceder con este control de temperatura, en AHA 2020 había 4 recomendaciones y han pasado ahora a 8 incluyendo algunas nuevas e introduciendo un cambio importante: antes el manejo de la temperatura era de 32 a 36 ºC y ahora han pasado el límite superior a 37.5ºC.

Las recomendaciones nuevas introducidas son la de creación de protocolos hospitalarios, la restricción del recalentamiento activo o pasivo a menos de 0.5ºC por hora, y añaden que no está claro que funcionen estrategias distintas al enfrianto activo en extrahospitalaria. Sigue el “no hacer” y la no recomendación de la infusión rápida de fluidos intravenosos a nivel prehospitalario.

El apartado de manejo de convulsiones ha pasado a llamarse manejo de Crisis epilépticas y otras actividades epileptiformes. Previamente había 5 recomendaciones. Actualmente hay 7. Las dos nuevas son: Es razonable realizar un monitoreo EEG repetido o continuo para pacientes que no siguen órdenes después del ROSC. Y la segunda es: “Puede ser razonable realizar un ensayo terapéutico con una medicación anticonvulsiva no sedante en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco con patrones EEG en el continuo ictal-interictal”.

También hay un cambio en una de las recomendaciones iniciales tanto en redacción como en nivel de evidencia. Antes nos decían: “Puede considerarse el tratamiento de convulsiones no convulsivas (diagnosticadas solo por EEG)”, con Clase 2b (escasa), nivel de evidencia C-DL (datos limitados). Con la nueva bibliografía consultada esa recomendación pasa a “Es razonable tratar las convulsiones no convulsivas (diagnosticadas solo por EEG) en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco“. Clase de recomendación 2a (moderada), nivel de evidencia: B-R (estudios clínicos aleatorizados).

Podríamos decir que el apartado de donación de órganos tras un paro cardiaco está casi reescrito entero con más recomendaciones de las que había antes. La evaluación de la evidencia es amplia y han incluido términos nuevos como “donación después de muerte cerebral” y “donación después de muerte circulatoria controlada”. Han incluido recomendaciones sobre protocolos locales.

Y, por último, el apartado de diversidad, equidad e inclusión es nuevo. Generan 3 nuevas recomendaciones para que los estudios científicos tengan en cuenta a grupos de personas subrepresentadas en los estudios debido a sus características demográficas, determinantes sociales de la salud, sexo, género, raza y etnia.

A partir de aquí dejo de escribir en azul porque ya no escribo yo, es la traducción literal del documento de AHA 2023.

Vasopresores durante la parada cardiorrespiratoria

La adrenalina se considera beneficiosa durante el paro cardíaco, especialmente por mejorar la perfusión coronaria y cerebral durante la RCP. A pesar de esto, sus efectos secundarios podrían aumentar la demanda de oxígeno del corazón y ser proarrítmicos.

Estudios con más de 8500 pacientes mostraron que la epinefrina mejora el retorno de la circulación espontánea y la supervivencia al alta hospitalaria, pero no mejora significativamente los resultados neurológicos a largo plazo.

Los mejores resultados se observan cuando la adrenalina se administra rápidamente. En el contexto del paro cardíaco dentro del hospital, donde la administración del fármaco es más rápida, los efectos de la adrenalina pueden variar.

No se ha demostrado que dosis más altas de adrenalina o el uso de otros vasopresores sean más efectivos que la dosis estándar de adrenalina durante la RCP.

Las recomendaciones que nos dan son las siguientes:

Se recomienda administrar adrenalina a pacientes en paro cardíaco. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B-R (clase de recomendación 1).

La administración de adrenalina es una recomendación de 2020 basada en revisiones sistemáticas y metaanálisis que incluyeron los resultados de 2 ensayos aleatorizados de adrenalina para paros cardíacos fuera del hospital (OHCA), uno de los cuales incluyó a más de 8000 pacientes, mostrando que la adrenalina incrementó el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia a corto plazo.

A los 3 meses, que se considera el punto más significativo para la recuperación neurológica, hubo un aumento no significativo en los supervivientes con resultados neurológicos tanto favorables como desfavorables en el grupo de la adrenalina.

Cualquier fármaco que aumente la tasa de ROSC y supervivencia a corto plazo, pero que se administre después de varios minutos de inactividad, probablemente aumentará la supervivencia a largo plazo con resultados neurológicos tanto favorables como desfavorables.

Actualmente no es factible determinar la probabilidad de un resultado neurológico favorable o desfavorable en el momento del paro. Por lo tanto, continuar usando un fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia, mientras nos enfocamos en acortar el tiempo hasta la administración del fármaco para todos los pacientes de manera que más supervivientes tengan un resultado neurológico favorable, parece ser el enfoque más beneficioso. La literatura relevante publicada posterior a las directrices de 2020 fue evaluada para esta actualización enfocada.

Es razonable administrar adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos durante el paro cardíaco. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B-R (clase de recomendación 2a).

Los ensayos existentes han utilizado un protocolo de 1 mg de adrenalina cada 3 a 5 minutos. Operativamente, administrar adrenalina cada segundo ciclo de RCP después de la dosis inicial también puede ser razonable.

En caso de paro cardíaco con un ritmo no desfibrilable, se considera razonable administrar adrenalina lo antes posible. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia C-LD (clase de recomendación 2a).

De 16 estudios observacionales sobre el tiempo en la revisión sistemática reciente, todos encontraron una asociación entre la administración temprana de adrenalina y el ROSC en pacientes con ritmos no desfibrilables, aunque no se vieron mejoras universales en la supervivencia.

4️⃣ Puede considerarse el uso de vasopresina sola o en combinación con metilprednisolona y adrenalina en paro cardíaco, aunque no se considera superior a la adrenalina sola. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B-R (clase de recomendación 2b).

Revisiones sistemáticas encontraron que no hay diferencia en los resultados en ensayos que probaron vasopresina sola o vasopresina combinada con adrenalina en comparación con la adrenalina sola para paros cardíacos, aunque estos estudios no tenían el poder estadístico suficiente.

Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo reciente que incluyó a 501 pacientes con paro cardíaco dentro del hospital demostró que administrar 20 UI de vasopresina más 40 mg de metilprednisolona después de la primera dosis de adrenalina se asoció con un aumento en el ROSC, con una diferencia de riesgo del 9.6% (IC del 95%, 1.1%–18%; P=0.03).

No se encontraron diferencias en la supervivencia ni en los resultados neurológicos favorables a los 30 días; sin embargo, el estudio no tenía el poder estadístico suficiente para estos puntos finales secundarios. Estos hallazgos fueron respaldados por metaanálisis posteriores.

En caso de paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar adrenalina después de que los intentos iniciales de desfibrilación hayan fallado. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia C-LD (clase de recomendación 2b).

Para ritmos desfibrilables, los protocolos de ensayo han indicado que se administre adrenalina después del tercer choque. La literatura respalda dar prioridad a la desfibrilación y RCP inicialmente y administrar epinefrina si los intentos iniciales con RCP y desfibrilación no son exitosos.

No se recomienda el uso rutinario de altas dosis de adrenalina en paro cardíaco. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B-R (clase de recomendación 3: No Beneficio)
  1. Se han realizado múltiples ensayos controlados aleatorizados comparando adrenalina de alta dosis con dosis estándar, y aunque algunos han mostrado tasas más altas de ROSC con epinefrina de alta dosis, ninguno ha mostrado mejoras en la supervivencia hasta el alta o en resultados a más largo plazo.

Medicamentos no vasopresores durante el Paro Cardíaco

El tratamiento farmacológico del paro cardíaco generalmente se utiliza cuando la RCP, con o sin intento de desfibrilación, no logra alcanzar el retorno de la circulación espontánea (ROSC).

Esto puede incluir agentes vasopresores como la adrenalina y fármacos sin efectos hemodinámicos directos, como medicamentos antiarrítmicos, magnesio, bicarbonato de sodio, calcio o esteroides.

Aunque teóricamente atractivos y con algún beneficio comprobado en estudios con animales, ningún tratamiento farmacológico no vasopresor ha demostrado definitivamente mejorar la supervivencia general después de un paro cardíaco, aunque algunos pueden tener beneficios en poblaciones seleccionadas o en circunstancias especiales. Las recomendaciones para el tratamiento del paro cardíaco atribuible a hiperkalemia, incluyendo el uso de calcio y bicarbonato de sodio, se presentan en las directrices de 2020.”

Puede considerarse el uso de amiodarona o lidocaína para la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso que no responde a la desfibrilación. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 2b).

La administración de amiodarona o lidocaína a pacientes con paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) fue revisada formalmente por última vez en 2018 y demostró una mejora en la supervivencia hasta el ingreso hospitalario, pero no mejoró la supervivencia general hasta el alta hospitalaria ni la supervivencia con buen resultado neurológico.

Sin embargo, la amiodarona y la lidocaína mejoraron significativamente la supervivencia hasta el alta hospitalaria en un subgrupo predefinido de pacientes con paro presenciado por testigos, lo que potencialmente sugiere un beneficio dependiente del tiempo y un grupo de pacientes para quienes estos medicamentos pueden ser más útiles.

Otros agentes antiarrítmicos no fueron específicamente abordados en la revisión de evidencia más reciente y merecen una evaluación adicional. Estos incluyen el tosilato de bretilio, que fue reintroducido recientemente en los Estados Unidos para el tratamiento de arritmias ventriculares inmediatamente amenazantes para la vida, pero sin nueva información sobre su eficacia o seguridad.

El sotalol requiere administración como una infusión lenta, lo que lo hace poco práctico para usar en paro cardíaco. Limitaciones similares también se aplican a la procainamida, aunque se ha administrado por infusión rápida como un agente de segunda línea en paro cardíaco con beneficio incierto.

La eficacia de los medicamentos antiarrítmicos cuando se administran en combinación para el paro cardíaco no ha sido abordada sistemáticamente y sigue siendo una laguna de conocimiento.

El uso de esteroides durante la RCP en pacientes con OHCA es de beneficio incierto. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 2b).

Los estudios no aleatorizados sobre la administración de corticosteroides durante el paro cardíaco, además de la reanimación estándar, muestran resultados mixtos.

Aún no está claro si los esteroides por sí solos son beneficiosos durante el paro cardíaco, ya que los únicos estudios que sugieren un beneficio evaluaron los esteroides junto con otros paquetes de intervenciones, y los datos observacionales han mostrado resultados contradictorios.

Se abordan perspectivas adicionales sobre el uso de esteroides cuando se administran en conjunto con vasopresores en el apartado Medicamentos vasopresores durante el paro cardíaco.

No se recomienda la administración rutinaria de calcio para el tratamiento del paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio).

Una revisión sistemática de 2013 encontró poca evidencia que respalde el uso rutinario de calcio en paros cardíacos indiferenciados, aunque la evidencia era débil debido a la falta de ensayos clínicos y a la tendencia a usar el calcio como un medicamento de último recurso en paros cardíacos refractarios.

Desde la declaración AHA 2020, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluó la administración de calcio intravenoso o intraóseo y su efecto en el retorno sostenido de la circulación espontánea (ROSC), demostrando que no había diferencia entre el tratamiento con calcio (19%) y el control con solución salina (27%; razón de riesgo, 0.72 [IC del 95%, 0.49–1.03]; diferencia de riesgo, −7.6% [IC del 95%, −16% a 0.8%]; P=0.09).

Cabe destacar que estos datos sugieren que la administración rutinaria de calcio, fuera de circunstancias especiales, podría tender a un potencial de daño. La administración de calcio en circunstancias especiales como hiperkalemia conocida y sobredosis de bloqueadores de calcio se aborda en las directrices de 2020.

No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato de sodio para pacientes en paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio).

Los ensayos clínicos y estudios observacionales desde las “Guías de 2010 de la Asociación Americana del Corazón para la Reanimación Cardiopulmonar y la Atención Cardiovascular de Emergencia” no han aportado nuevas evidencias de que la administración rutinaria de bicarbonato de sodio mejore los resultados de paros cardíacos indiferenciados, y la evidencia sugiere que podría empeorar la supervivencia y la recuperación neurológica. El uso de bicarbonato de sodio en circunstancias especiales como la hiperkalemia y la sobredosis de drogas se aborda en las directrices de 2020.

No se recomienda el uso rutinario de magnesio para el paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio

El papel del magnesio como agente antiarrítmico fue abordado por última vez en la actualización enfocada de la AHA de 2018 sobre el uso de drogas antiarrítmicas en ACLS, y no se ha revelado información adicional en la literatura reciente desde esa publicación.

Los ensayos clínicos aleatorizados no han encontrado que el magnesio mejore el retorno de la circulación, la supervivencia o el resultado neurológico, independientemente del ritmo de paro cardíaco presentado, ni es útil para la taquicardia ventricular monomórfica.

Informes anecdóticos y pequeñas series de casos atestiguan la eficacia del magnesio en el tratamiento de torsades de pointes.

Reanimación Cardiopulmonar Extracorpórea (ECPR)

La reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) se refiere a la iniciación del bypass cardiopulmonar durante la reanimación de un paciente en paro cardíaco. Esto implica la canulación de una vena y una arteria grandes e iniciar la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial.

El objetivo de la ECPR es apoyar la perfusión de órganos vitales mientras se abordan condiciones potencialmente reversibles. La ECPR es una intervención compleja que requiere un equipo altamente capacitado, equipo especializado y apoyo multidisciplinario dentro de un sistema de atención médica. Un programa efectivo logra excelencia en los otros eslabones de la Cadena de Supervivencia, desarrolla asociaciones estratégicas, asegura recursos y perfecciona la habilidad clínica necesaria para entregar y mantener esta terapia de manera equitativa.

En la última revisión en 2020, las guías de la AHA abordaron el uso de la ECPR para el paro cardíaco y señalaron evidencia insuficiente para recomendar su uso rutinario en el paro cardíaco. Sin embargo, se sugirió considerar la ECPR en casos seleccionados de paro cardíaco con patogénesis potencialmente reversible que se beneficiarían del soporte cardiorrespiratorio temporal.

Varios estudios observacionales disponibles respaldaban el uso de la ECPR, pero no había ensayos clínicos aleatorizados disponibles en el momento de la publicación de las guías en 2020. Desde entonces, se han publicado dos ensayos clínicos aleatorizados que proporcionan evidencia adicional sobre el uso de la ECPR en pacientes con paro cardíaco refractario.

En lo que respecta a la Reanimación Cardiopulmonar Extracorpórea (ECPR) para el soporte vital cardiovascular avanzado en adultos, la actualización 2023 de la American Heart Association establece la siguiente recomendación:

Se considera razonable utilizar la ECPR para pacientes con paro cardíaco refractario a la reanimación cardiopulmonar avanzada estándar (ACLS). Esta recomendación es aplicable en pacientes seleccionados y cuando se proporciona dentro de un sistema de atención adecuadamente capacitado y equipado. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B-R​. Clase 2a

Se han publicado dos ensayos clínicos aleatorizados comparando pacientes con paro cardíaco refractario tratados con soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) estándar continuo versus reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR).

El ensayo ARREST (Estrategias Avanzadas de Reperfusión para Paro Cardíaco Refractario) demostró una mejora significativa en la supervivencia hasta el alta y a los 6 meses en pacientes que recibieron ECPR por paro cardíaco refractario con ritmos presentables desfibrilables.

Aunque el ensayo solo aleatorizó a 30 pacientes, el Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad decidió unánimemente terminar el ensayo, citando preocupaciones éticas ante la fuerte evidencia de eficacia.

El ensayo Hyperinvasive no alcanzó el objetivo principal de supervivencia neurológicamente favorable a los 180 días, aunque demostró un beneficio significativo en la supervivencia a los 30 días con recuperación neurológica favorable.

Es importante destacar que el ensayo Hyperinvasive incluyó pacientes con todos los ritmos presentados y solo requería 5 minutos de ACLS antes del reclutamiento. El ensayo ARREST aleatorizó después de un promedio de 47 minutos de ACLS en comparación con 24 minutos en el ensayo Hyperinvasive. El ensayo Hyperinvasive demostró una supervivencia neurológicamente favorable del 22% a los 180 días en el grupo de ACLS estándar en comparación con el 7% observado en el grupo de ACLS estándar en el ensayo ARREST.

Se necesitan más datos relacionados con los criterios óptimos de selección de pacientes, incluyendo edad, ritmo presentado y tiempo de transición de ACLS estándar a ECPR.

Intervención coronaria percutánea post-paro cardíaco

La contribución de la enfermedad de las arterias coronarias y los síndromes coronarios agudos a la epidemiología del paro cardíaco fuera del hospital y el papel/tiempo de la revascularización han sido áreas de rigurosa investigación.

Datos previos de registros y observacionales demostraron una alta incidencia de lesiones coronarias agudas en pacientes reanimados después de un paro cardíaco. Esta incidencia fue incluso mayor entre aquellos con ritmos desfibrilables presentables y aquellos con elevación del segmento ST en su electrocardiograma postparo.

Los pacientes con ritmos desfibrilables refractarios a ACLS demostraron altas tasas de enfermedad coronaria significativa. La revascularización oportuna para pacientes postparo parecía estar asociada con un beneficio en la mortalidad que persistía después de intentar controlar los factores de confusión.

Por lo tanto, las recomendaciones anteriores, aprovechando estos mejores datos disponibles, recomendaron la angiografía coronaria de emergencia para pacientes con elevación del segmento ST y sugirieron la angiografía de emergencia en pacientes seleccionados (por ejemplo, hemodinámica y eléctricamente inestables) sin elevación del segmento ST. Es notable que no se hizo ninguna recomendación para pacientes estables sin elevación del segmento ST.

Una revisión del ILCOR CoSTR y una búsqueda independiente indicaron que los nuevos datos de RCTs contradicen los datos observacionales previamente descritos. Desde las guías de 2020, se han publicado 4 RCTs en esta población: COACT (Angiografía Coronaria Después de un Paro Cardíaco Sin Elevación del Segmento ST), que se limitó a pacientes con ritmo desfibrilable; TOMAHAWK (Angiografía después de un Paro Cardíaco Fuera del Hospital Sin Elevación del Segmento ST) y EMERGE (Angiografía Coronaria de Emergencia vs Retrasada en Sobrevivientes de un Paro Cardíaco Fuera del Hospital), que incluyeron todos los ritmos presentados; y PEARL (Ensayo Clínico Piloto Aleatorizado de Angiografía Coronaria Temprana Versus No Temprana Después de un Paro Cardíaco Sin Elevación del Segmento ST), que también incluyó todos los ritmos presentados pero fue terminado temprano debido al ritmo de inscripción.

A pesar de las variaciones en las definiciones de intervención y resultado, protocolos y ubicaciones, estos ensayos consistentemente no encontraron ninguna diferencia entre la intervención (angiografía coronaria de emergencia o temprana) y los grupos control.

Sin embargo, importantes poblaciones de pacientes fueron excluidas de estos ensayos clínicos. Los pacientes con elevación del segmento ST, choque cardiogénico, signos de daño miocárdico significativo, inestabilidad eléctrica y isquemia en curso fueron excluidos o se les permitió cruzar al grupo de emergencia.

Por lo tanto, estos estudios demuestran que no hay beneficio de la angiografía coronaria de emergencia sobre la angiografía coronaria retrasada para pacientes estables reanimados de un paro cardíaco sin elevación del segmento ST.

Aunque todavía podría ser razonable, no instamos a la angiografía coronaria de emergencia para pacientes que se presentan y permanecen hemodinámicamente estables sin signos de isquemia. Faltan datos aleatorizados para pacientes con elevación del segmento ST o cohortes permitidas para cruzar en RCTs debido a la presencia de choque cardiogénico, signos de daño miocárdico significativo, inestabilidad eléctrica o isquemia en curso.

Dada la escasez de datos específicos de paro cardíaco y los claros beneficios de la revascularización de emergencia en pacientes sin paro cardíaco con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo y pacientes con choque cardiogénico, recomendamos considerar la angiografía coronaria de emergencia y la revascularización en estas poblaciones de pacientes.

Se debe realizar angiografía coronaria de emergencia en todos los pacientes con paro cardíaco y sospecha de causa cardíaca del paro y elevación del segmento ST en el electrocardiograma. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 1).

Varios estudios observacionales han demostrado una mejora en la supervivencia neurológicamente favorable cuando se realiza una angiografía coronaria temprana seguida de una intervención coronaria percutánea en pacientes con paro cardíaco que presentan un infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Esto condujo a una recomendación de Clase 1 en las guías de 2020, la cual no ha sido contradicha por estudios recientes. Esta recomendación es consistente con las recomendaciones globales para todos los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Es razonable realizar angiografía coronaria de emergencia en pacientes adultos seleccionados sin elevación del segmento ST pero con alto riesgo de enfermedad coronaria significativa, donde la revascularización puede ser beneficiosa, como en aquellos con choque, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo en curso o isquemia en curso. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 2a).

Varios estudios observacionales han mostrado una asociación entre la angiografía coronaria de emergencia y la intervención coronaria percutánea y la mejora de los resultados neurológicos en pacientes sin elevación del segmento ST.

Un metaanálisis también apoyó el uso de la angiografía coronaria temprana en estos pacientes. Aunque no hay ensayos aleatorizados que aborden el uso de la angiografía coronaria de emergencia en pacientes con choque, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, daño miocárdico significativo o signos de isquemia cardíaca en curso, la utilización de la angiografía coronaria de emergencia en estas situaciones es para identificar a los pacientes en quienes la revascularización podría mejorar los resultados evitando un nuevo paro o apoyando la recuperación cardíaca.

En ausencia de paro cardíaco, hay un beneficio abrumador para la revascularización temprana en pacientes con síndrome coronario agudo con inestabilidad cardiovascular; por lo tanto, el grupo redactor consideró razonable extrapolar a pacientes postarresto inestables.

Es razonable realizar angiografía coronaria en todos los pacientes post–paro cardíaco en quienes la angiografía coronaria esté indicada, independientemente de su estado neurológico. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 2a).

La evidencia sugiere que los pacientes en coma con retorno de la circulación espontánea (ROSC) se benefician de la angiografía invasiva cuando está indicada, al igual que los pacientes que están despiertos. Por lo tanto, el uso de la angiografía coronaria invasiva es razonable, independientemente del estado neurológico.

No se recomienda realizar angiografía coronaria de emergencia sobre una estrategia retardada o selectiva en pacientes con retorno de la circulación espontánea (ROSC) después del paro cardíaco en ausencia de elevación del segmento ST, choque, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo y isquemia en curso. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio)​.

Múltiples ensayos clínicos aleatorizados (RCTs) demostraron igualmente que no hay beneficio de la angiografía coronaria de emergencia sobre la angiografía coronaria retrasada en pacientes con ROSC sin elevación del segmento ST, choque, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo en curso o isquemia en curso.

Si los pacientes desarrollan inestabilidad o signos de isquemia en curso al inicio de su tratamiento, se puede reconsiderar la angiografía coronaria de emergencia. Cabe destacar que la capacidad de los RCTs para detectar pequeñas mejoras en el resultado cardíaco puede verse afectada por un número significativo de pacientes que murieron por una causa neurológica con lesión neurológica devastadora después de un paro cardíaco, en los que la recuperación cardíaca tiene un impacto limitado.

Manejo de temperatura post-paro cardiaco

El manejo de la temperatura ha sido un enfoque del cuidado post-paro cardíaco durante varias décadas. En los últimos años, los ensayos clínicos han probado rigurosamente el efecto de la temperatura objetivo en la mortalidad y los resultados funcionales para pacientes con paro cardíaco.

El Comité de Guías de ALS de 2020 revisó datos, incluyendo el ensayo HYPERION (Hipotermia Terapéutica Después de un Paro Cardíaco en Ritmo No Desfibrilable). Se publicaron dos ensayos notables desde la finalización de las guías ALS de 2020. El ensayo TTM2 (Manejo de Temperatura Dirigido 2) aleatorizó a 1900 pacientes a 33° C o a normotermia con tratamiento temprano de la fiebre (37.8° C) durante 28 horas después de la aleatorización. No hubo diferencia en el resultado primario de la Categoría de Rendimiento Cerebral 1 o 2 a los 6 meses.

El ensayo CAPITAL CHILL (Efecto de la Hipotermia Terapéutica Moderada vs Leve en la Mortalidad y Resultados Neurológicos en Supervivientes en Coma de Paros Cardíacos Fuera del Hospital) aleatorizó a 389 pacientes a hipotermia terapéutica moderada (31° C) versus leve (34° C) durante 24 horas. El resultado primario de mortalidad o resultado neurológico pobre (puntuación en la Escala de Calificación de Discapacidad >5) a los 6 meses no difirió entre los grupos en los análisis primarios o subgrupos preespecificados.

En ambos estudios, la mayoría de los pacientes inscritos tenían causas cardíacas primarias de paro. En 2021, el grupo de trabajo ILCOR CoSTR actualizó su revisión sistemática de 2015 para incluir ensayos clave publicados hasta octubre de 2022, incluyendo TTM2. Esta revisión no encontró diferencias de resultados después del manejo de la temperatura a 32° C a 34° C en comparación con la normotermia entre las poblaciones estudiadas.

Se recomienda que todos los adultos que no sigan órdenes después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), independientemente de la ubicación de la PCR o del ritmo presentado, reciban tratamiento que incluya una estrategia deliberada de control de la temperatura. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 1).

Los ensayos recientemente completados han reforzado nuestro entendimiento de que un rango de temperaturas objetivo para el control de la temperatura postarresto es seguro. Con la adición de TTM2, el rango recomendado de temperatura objetivo se ha expandido desde la publicación de las guías de 2020. Una revisión sistemática de 2021 respaldó el ILCOR CoSTR, incorporando los datos más recientes de los ensayos y recomendando prevenir la fiebre, reconociendo la incertidumbre de si subpoblaciones se benefician de la hipotermia a 32° C a 34° C.

Esta declaración revisada refleja este enfoque pero reconoce la falta de beneficio de seleccionar una temperatura objetivo más alta versus una más baja dentro de la población estudiada. Hubo evidencia insuficiente para cambiar el rango inferior de la temperatura objetivo, que permanece en 32° C. Esta declaración revisada también consolida las distinciones entre el paro cardíaco intrahospitalario, OHCA, ritmos desfibrilables y no desfibrilables en comparación con las guías AHA 2020.

Se deben enfatizar varias consideraciones importantes cuando nuestro conocimiento actual de los ensayos clínicos se aplica a la población general que recibe cuidados postreanimación. Es importante reconocer que la mayoría de los pacientes inscritos en los ensayos mencionados tenían ritmos desfibrilables con causas cardíacas primarias de paro, a pesar de los criterios de elegibilidad que comprendían tanto ritmos desfibrilables como no desfibrilables. Estos no reflejan la población general de pacientes postarresto que sobreviven al ingreso hospitalario en los Estados Unidos, donde la mayoría de los ritmos iniciales de paro son no desfibrilables y los paros debido a insuficiencia respiratoria, sobredosis de drogas, sepsis y otras causas no cardíacas son prevalentes.

Se recomienda seleccionar y mantener una temperatura constante entre 32°C y 37.5°C durante el control de temperatura postarresto. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 1).

De acuerdo con la declaración de ILCOR CoSTR, la terminología está cambiando de manejo de temperatura dirigida a control de temperatura, que incluye control de temperatura hipotérmica, control de temperatura normotérmica y control de temperatura con prevención de fiebre.

El límite superior del control de temperatura se elevó a 37.5° C para reflejar los hallazgos de que no hay diferencia entre los pacientes tratados con una temperatura objetivo de 33° C y aquellos tratados con una temperatura objetivo de 37.5° C en el ensayo TTM2.

Se recomienda que los hospitales desarrollen protocolos para el control de la temperatura postarresto. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 1).

Los ensayos recientes han establecido criterios estrictos para el control de temperatura y han requerido un monitoreo continuo de la temperatura y la aplicación sistemática de intervenciones protocolizadas para mantener la temperatura objetivo.

La mitad de los pacientes en el grupo de normotermia del TTM2 requirieron un dispositivo para el manejo activo de la temperatura, y casi un tercio requirió bloqueo neuromuscular. Incluso aquellos que no requirieron un dispositivo de enfriamiento fueron atendidos en un sistema que podía ofrecer este tratamiento si fuera necesario. Por lo tanto, todos los hospitales que brindan cuidado postreanimación necesitan tener un sistema que apoye el uso rutinario del control de temperatura para estos pacientes.

Es razonable que el control de la temperatura se mantenga durante al menos 24 horas después de alcanzar la temperatura objetivo. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 2a)

La duración del control de temperatura ha sido menos estudiada en comparación con los rangos de temperatura objetivo. El estudio en curso ICECAP (Influencia de la Duración del Enfriamiento en la Eficacia en Pacientes con Paro Cardíaco) tiene como objetivo identificar la duración óptima del control de temperatura hipotérmica a 33° C para pacientes con ritmos tanto desfibrilables como no desfibrilables (NCT04217551). Esto complementará el estudio previo revisado como parte de las guías de 2020, que mostró que no había diferencia en el manejo de la temperatura entre 24 y 48 horas en 335 pacientes.

Existe evidencia insuficiente para recomendar una temperatura terapéutica específica para diferentes subgrupos de pacientes con paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 2b).

Se desconoce si los resultados de los ensayos en una cohorte con causa cardíaca primaria se generalizan a otras subpoblaciones de sobrevivientes de paro cardíaco. De manera similar, se desconoce si otras características del paciente medidas tempranamente después de la reanimación, como la severidad de la lesión neurológica inicial o el fallo de órganos, alteran la temperatura objetivo óptima.

La revisión sistemática más reciente no encontró evidencia que favorezca el control de temperatura con hipotermia en múltiples subgrupos de variable única. Sin embargo, no está disponible un análisis de datos agrupados de pacientes ajustados por riesgo robusto, no se abordó completamente el potencial de heterogeneidad del efecto del tratamiento dentro de los RCTs, y los ensayos individuales tienen datos contradictorios.

Puede ser razonable prevenir activamente la fiebre en pacientes que no responden a órdenes verbales después del control inicial de la temperatura. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 2b).

Como se indica en las guías de 2020, la fiebre después del retorno de la circulación espontánea (ROSC) está asociada con malos resultados en pacientes no tratados con control de temperatura, pero no se ha demostrado que la prevención de la fiebre esté asociada con mejores resultados. Dada la falta de datos adicionales en esta área, se sigue recomendando el tratamiento o la prevención de la fiebre más allá de la fase inicial de control de temperatura como un enfoque razonable.

En pacientes con hipotermia espontánea post-ROSC que no responden a órdenes verbales, no se debe realizar rutinariamente un recalentamiento activo o pasivo más rápido de 0.5°C por hora. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 2b).

El recalentamiento en el período post-paro cardíaco puede ocurrir durante la fase inicial de control de temperatura a una temperatura objetivo más alta en pacientes que están espontáneamente hipotérmicos.

El recalentamiento también ocurre cuando los pacientes están haciendo la transición a la fase de normotermia controlada. Los pacientes que presentan hipotermia espontánea después del ROSC pueden tener lesiones más graves y ser más susceptibles a lesiones secundarias con recalentamiento activo.

No está claro si el recalentamiento pasivo no controlado (potencialmente a tasas superiores a 0.25° C–0.5° C por hora) es mejor o peor que un recalentamiento lento y controlado. En los ensayos TTM y TTM2, los pacientes con temperaturas entre 30° C y 33° C asignados a grupos hipotérmicos fueron recalentados activamente a 33° C, y aquellos con temperaturas de 30° C a 36° C asignados a grupo control de temperatura más alta se les permitió recalentar pasivamente a esa meta; la tasa de recalentamiento no fue especificada.

El ensayo HYPERION utilizó recalentamiento activo controlado a 37° C a 0.25° C a 0.5° C por hora para pacientes que estaban espontáneamente por debajo del objetivo en la aleatorización. Se ha estudiado el recalentamiento pasivo versus controlado después del control de temperatura, y el recalentamiento controlado puede ser beneficioso.

Un estudio piloto no logró demostrar diferencias en los niveles de interleucina-6 y el resultado neurológico con tasas de recalentamiento después de hipotermia controlada entre 0.25° C y 0.5° C por hora. Recomendamos conservadoramente el recalentamiento a la temperatura objetivo preespecificada a 0.25° C a 0.5° C por hora, independientemente de la fase de control de temperatura.

En el contexto de un trauma grave y sangrado activo, un recalentamiento más rápido puede ser apropiado. Pacientes con bradicardia profunda u otra inestabilidad eléctrica cardíaca que llegan con hipotermia severa pueden justificar un recalentamiento más rápido hasta que mejore la inestabilidad.

No está claro el beneficio de estrategias distintas a la infusión rápida de líquidos intravenosos fríos para el enfriamiento prehospitalario. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 2b).

Según estudios en animales, el tiempo para alcanzar la temperatura objetivo puede tener un impacto importante en el resultado. Ha sido difícil extrapolar estos datos a humanos. Un ensayo clínico aleatorizado reciente midió el impacto del enfriamiento evaporativo transnasal intraparo prehospitalario versus el manejo de temperatura objetivo postadmisión sobre la supervivencia en 671 pacientes.

La efectividad de obtener una temperatura central <34° C fue mayor en el grupo de intervención; sin embargo, el resultado primario de la Categoría de Rendimiento Cerebral 1 a 2 a los 90 días no fue diferente entre los 2 grupos (16.6% en el grupo de tratamiento y 13.5% en el grupo de control).

No se recomienda el uso rutinario de la infusión rápida de fluidos intravenosos fríos para el enfriamiento prehospitalario de pacientes después del ROSC. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio)​

El enfriamiento prehospitalario con infusión rápida de líquidos fríos ha sido evaluado como un método para mejorar el tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo en pacientes con ritmo desfibrilable, y no hubo un beneficio claro de este enfoque.

Esto puede deberse a menos personal, capacidades de monitoreo reducidas y vías respiratorias potencialmente no aseguradas. Esta recomendación ha permanecido sin cambios desde la declaración de las guías de 2015.

Crisis epilépticas y otras actividades epileptiformes

Las convulsiones ocurren en el 10% al 35% de los pacientes con paro cardíaco que no siguen órdenes después del retorno de la circulación espontánea (ROSC).

La hiperexcitabilidad posanóxica puede manifestarse en una amplia gama de hallazgos electroclínicos, desde convulsiones con signos clínicos evidentes como convulsiones hasta patrones de electroencefalograma (EEG) con o sin deterioro de la conciencia que pueden o no alcanzar umbrales estrictos para cumplir con los criterios para el estado epiléptico.

La hiperexcitabilidad neuronal puede exacerbar los desajustes entre el suministro y la demanda bioenergética neuronal, contribuyendo así a la lesión cerebral secundaria. Las indicaciones y la intensidad de los medicamentos anticonvulsivos varían en la práctica clínica y en los estudios según la manifestación específica de la hiperexcitabilidad posanóxica.

Aunque la ocurrencia de estado epiléptico posanóxico se ha asociado con un mal resultado en estudios observacionales, se han acumulado informes de supervivencia con independencia funcional en algunos subgrupos durante la última década.

Por ejemplo, los sobrevivientes de paro cardíaco que tienen actividad cortical continua de fondo y aquellos que desarrollan anomalías epileptiformes >24 horas después del ROSC tienen más probabilidades de recuperarse. La marcada heterogeneidad en las definiciones de estado epiléptico utilizadas en los estudios desafía la interpretación de los datos disponibles.

Se recomienda el tratamiento de convulsiones clínicamente aparentes en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 1).

Una revisión sistemática de ILCOR de 2020 y nuestra búsqueda actualizada no identificaron estudios controlados que compararan el tratamiento de convulsiones clínicamente aparentes con la ausencia de tratamiento en pacientes adultos con paro cardíaco.

A pesar de la falta de evidencia de alto nivel, se cree que la actividad convulsiva clínicamente aparente no tratada puede ser potencialmente dañina para el cerebro; por lo tanto, se recomienda el tratamiento de las convulsiones en otros contextos y es prudente después de un paro cardíaco.

El mioclono es una manifestación clínica particularmente común de lesión cerebral hipóxico-isquémica, identificada en aproximadamente el 20% de los sobrevivientes de paro cardíaco. El mioclono puede ocurrir en concordancia con anomalías epileptiformes como la supresión en ráfagas con ráfagas idénticas, desarrollarse sin un correlato de EEG (es decir, mioclono subcortical) o desarrollarse en pacientes con actividad cortical continua de fondo.

Estas son distinciones importantes porque algunos pacientes (por ejemplo, aquellos con mioclono subcortical) pueden no requerir un tratamiento agresivo con medicamentos anticonvulsivos si el mioclono no está interfiriendo con la ventilación mecánica.

Se recomienda realizar y interpretar de forma rápida una electroencefalografía para el diagnóstico de convulsiones en pacientes que no siguen órdenes después del retorno de la circulación espontánea (ROSC). Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 1).

El EEG en pacientes post-paro cardíaco que no pueden seguir órdenes puede informar sobre la pronosticación neurológica, detectar convulsiones no convulsivas y estado epiléptico, y distinguir entre diferentes tipos de mioclono.

El papel del EEG en la pronosticación neurológica no está incluido en esta actualización enfocada. No hay evidencia directa de que el uso del EEG para detectar convulsiones no convulsivas mejore los resultados.

Esta recomendación se basa en la alta prevalencia de convulsiones no convulsivas y otra actividad epileptiforme en pacientes postparo. Si el tratamiento de convulsiones no convulsivas afecta el resultado en este contexto sigue siendo incierto. Una revisión sistemática de ILCOR realizada para 2020 no abordó específicamente el momento y método de obtención de EEGs en pacientes post-paro cardíaco que permanecen sin respuesta.

Es razonable realizar un monitoreo EEG repetido o continuo para pacientes que no siguen órdenes después del ROSC. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 2a).

Existen varios enfoques para el monitoreo con EEG que varían en duración (es decir, desde grabaciones cortas de 20 a 40 minutos hasta monitoreo continuo durante varios días) y en la disposición de los electrodos (es decir, desde 21 electrodos completos hasta montajes simplificados de 6 a 10 electrodos).

El mioclono, las convulsiones y las anomalías epileptiformes pueden ocurrir inmediatamente después del ROSC o surgir varios días después de la reanimación inicial. El EEG continuo, aunque costoso y laborioso, puede aumentar la sensibilidad para detectar actividad epileptiforme, incluyendo convulsiones y estado epiléptico, después de un paro cardíaco en comparación con grabaciones intermitentes breves debido a la naturaleza episódica e impredecible de estos eventos.

Sin embargo, el uso del EEG continuo no se asoció con la supervivencia ni los resultados funcionales en cohortes de paro cardíaco observacionales o en el ensayo CERTA (Ensayo Aleatorizado de EEG Continuo en Adultos), un estudio pragmático multicéntrico en pacientes críticamente enfermos con conciencia alterada, de los cuales casi un tercio había sido reanimado de un paro cardíaco.

Es razonable tratar las convulsiones no convulsivas (diagnosticadas solo por EEG) en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 2a).

El impacto clínico de la supresión agresiva de patrones de EEG que cumplen con los criterios de la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica para convulsiones no convulsivas y estado epiléptico puede ser diferente de otros patrones rítmicos o periódicos.

El ensayo TELSTAR (Tratamiento del Estado Epiléptico Electroencefalográfico Después de la Reanimación Cardiopulmonar) es el primer ensayo clínico aleatorizado de tratamiento protocolizado por niveles dirigido a la supresión de patrones rítmicos o periódicos de EEG en adultos que tenían una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow ≤8 después del ROSC versus el estándar de atención en el que el régimen anticonvulsivo se dejó a discreción del equipo de tratamiento.

Este ensayo se publicó después de las guías de 2020 y, por lo tanto, es nuevo en esta declaración. El ensayo aleatorizó a 172 sujetos cuyas características basales eran comparables entre los grupos de asignación.

Las tasas de resultado neurológico pobre (Categoría de Rendimiento Cerebral 3-5) entre los grupos de tratamiento no difirieron a los 3 meses (90% en intervención versus 92% en control; diferencia, 2 puntos porcentuales [IC del 95%, -7 a 11]; P=0.68).

Aunque el ensayo no fue diseñado para análisis de subgrupos, se observó que los pacientes con convulsiones electrográficas inequívocas (es decir, frecuencias que alcanzan al menos 2.5 Hz) o patrones en evolución y aquellos con descargas periódicas no generalizadas (incluso a 0.5–2.5 Hz) se beneficiaron más con el tratamiento anticonvulsivo protocolizado y por niveles.

Puede ser razonable realizar un ensayo terapéutico con una medicación anticonvulsiva no sedante en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco con patrones EEG en el continuo ictal-interictal. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 2b).

La patogénesis anóxica de las convulsiones y el estado epiléptico es frecuentemente un criterio de exclusión en ensayos clínicos aleatorizados; como consecuencia, los algoritmos terapéuticos se extrapolan en gran medida de otros contextos, incluidas las guías para el estado epiléptico convulsivo generalizado.

El CoSTR de 2020 recomendó que las convulsiones sean tratadas cuando se diagnostiquen en pacientes post-paro cardíaco. No se recomendaron agentes específicos.

Puede considerarse el uso de los mismos medicamentos anticonvulsivos utilizados para el tratamiento de convulsiones causadas por otras etiologías para las convulsiones detectadas después de un paro cardíaco. Nivel de evidencia: C-LD (Clase de recomendación 2b).

La Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica define el continuo ictal-interictal como patrones rítmicos o periódicos que se consideran posibles convulsiones o estado epiléptico, incluso sin cumplir con criterios electrográficos estrictos (es decir, >2.5 Hz o cualquier patrón con evolución definida y duración ≥10 segundos para convulsiones o ≥10 minutos para estado epiléptico).

Los pacientes con patrones en el continuo ictal-interictal que muestran una respuesta electrográfica y clínica positiva a un ensayo terapéutico con una dosis de carga de un medicamento anticonvulsivo parenteral no sedante (es decir, no benzodiazepina) se consideran tener estado epiléptico electroclínico; por lo tanto, se pueden considerar ensayos terapéuticos de medicamentos anticonvulsivos independientemente de que el paro cardíaco sea la causa de las convulsiones.

No se recomienda la profilaxis de convulsiones en adultos sobrevivientes de un paro cardíaco. Nivel de evidencia: B-R (Clase de recomendación 3: No Beneficio)​.

La profilaxis primaria de convulsiones no mejoró los resultados después de un paro cardíaco en 2 ensayos clínicos aleatorizados prospectivos y 1 ensayo clínico prospectivo no aleatorizado con sujetos de control históricos. La profilaxis primaria tampoco fue efectiva en prevenir convulsiones subsiguientes en el período post-paro cardíaco. Cabe destacar que estos estudios examinan medicamentos que no se utilizan comúnmente como agentes de primera línea en el tratamiento de convulsiones en la atención clínica actual.

Donación de órganos tras un paro cardíaco

Los tiempos de espera para trasplantes de órganos en los Estados Unidos están aumentando a medida que el incremento de pacientes en necesidad de trasplante supera la disponibilidad de órganos. Miles mueren anualmente esperando un trasplante de órganos.

Los pacientes con paro cardíaco constituyen un importante y creciente grupo de posibles donantes de órganos porque el paro cardíaco es común y una proporción sustancial de aquellos que no pueden recuperarse del paro cardíaco todavía pueden convertirse en donantes de órganos.

Sin embargo, la donación de órganos rara vez se informa como un resultado en ensayos clínicos de paro cardíaco o como una métrica en datos de registros grandes. La donación de órganos de fallecidos puede ocurrir después de que la muerte se determine por criterios neurológicos (donación después de muerte cerebral) o criterios circulatorios (donación después de muerte circulatoria [DCD]).

Después de un paro cardíaco súbito, se puede perseguir la DCD en pacientes con ROSC después de la retirada planificada de terapias de soporte vital y la transición a cuidados orientados al confort, llamada DCD controlada, o en pacientes que no logran alcanzar ROSC después de una reanimación fallida, llamada DCD no controlada. La DCD no controlada tiene requisitos logísticos, éticos y legales únicos, factores que dificultan su aplicación generalizada en muchos contextos.

Se debe considerar la donación de órganos en todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco que cumplan con los criterios neurológicos de muerte. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 1).

Se debe considerar la donación de órganos en todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco antes de la retirada planificada de terapias de soporte vital. Nivel de evidencia: B-NR (Clase de recomendación 1).

Numerosos estudios observacionales demuestran que la función del aloinjerto y los resultados en los receptores son similares cuando los órganos trasplantados se recuperan de pacientes con paro cardíaco en comparación con otros donantes fallecidos; esto es válido tanto para la donación después de muerte cerebral como para la donación después de muerte circulatoria controlada.

Las decisiones sobre la donación de órganos deben seguir los requisitos legales y regulatorios locales. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 1).

Las leyes y regulaciones que rigen la determinación de la muerte y la donación de órganos varían entre países. Los médicos deben seguir los requisitos locales.

La donación de órganos es un resultado importante que debe considerarse en el desarrollo y evaluación de sistemas de atención. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 1.

Una declaración científica del CoSTR de ILCOR de 2023 se centró en la importancia de aumentar la disponibilidad de órganos después de un paro cardíaco. Reconoce la donación de órganos como un resultado importante del paro cardíaco. La donación de órganos después de un paro cardíaco beneficia directamente a los pacientes receptores.

Diversidad, equidad e inclusión

Los pacientes con paro cardíaco merecen un cuidado equitativo en cada etapa de la Cadena de Supervivencia, independientemente de sus características demográficas y determinantes sociales de la salud.

El marco de la Cadena de Supervivencia reconoce la dependencia de cada eslabón para la supervivencia final y la calidad de vida de los pacientes con paro cardíaco. Las investigaciones actuales sugieren que existen desigualdades en esta cadena.

La prevalencia, características y tratamientos del paro cardíaco varían según el sexo y entre grupos raciales.

Los residentes de barrios predominantemente negros e hispanos tienen menos probabilidades de recibir RCP de transeúntes y de sobrevivir hasta el alta hospitalaria.

Las pacientes femeninas tienen menos probabilidades de recibir RCP de transeúntes y uso de desfibriladores externos automáticos, y de recibir intervenciones prehospitalarias recomendadas por las guías.

Después de un paro cardíaco, las pacientes femeninas y las personas de color tienen menos probabilidades de recibir cateterización cardíaca y manejo de temperatura dirigido, menos probabilidades de sobrevivir y menos probabilidades de tener una buena recuperación neurológica.

Además, las pacientes femeninas tienen más probabilidades de recibir una orden de “no resucitar” dentro de las 24 horas de admisión y de retirada de tratamientos de soporte vital a pesar de tasas comparables de pruebas neurodiagnósticas.

Es crítico cuantificar más estas disparidades y elucidar sus causas subyacentes para desarrollar intervenciones que las eliminen. Una parte importante de la traducción de la investigación es comprender quién participa en la investigación y cómo la composición de la población de estudio afecta la generalización del estudio.

Históricamente, las personas de color y las mujeres han estado subrepresentadas en los ensayos clínicos. Aunque esto puede deberse a la ubicación del sitio del ensayo o al diseño del estudio y no a una exclusión sistemática, todavía afecta la generalización de los resultados y es modificable con un diseño e implementación intencionados.

Para caracterizar la frecuencia con la que se informan y analizan el sexo, género, raza y etnia en la investigación de atención post-reanimación, realizamos una revisión estructurada de los principales ensayos clínicos aleatorizados publicados de 2016 a 2022, estudiando 2 piedras angulares importantes de la atención post-paro cardíaco: manejo de temperatura dirigido y cronometraje de angiografía coronaria.

Encontramos 14 ensayos clínicos aleatorizados que cumplían nuestros criterios y evaluamos su inclusión, análisis e informe de sexo, género, raza y etnia. El sexo o género se informó en todos los ensayos. En los 2 ensayos en los que se informó el género en lugar del sexo, los términos se usaron indistintamente, y el sexo biológico se informó incorrectamente como género.

Nueve estudios incluyeron el sexo en su análisis, ya sea como un análisis de subgrupo o como una variable independiente en análisis multivariables. La raza se informó en 2 de los ensayos, y la etnia en ninguno.

Ninguno de los estudios realizó análisis de subgrupos o multivariables por raza o etnia para caracterizar posibles disparidades. Aunque nos centramos en la diversidad de raza, etnia, sexo y género en esta declaración, la equidad y la inclusión abarcan un número creciente de cuestiones que la comunidad científica debe considerar.

A nivel mundial, también es importante reconocer la interacción entre estos factores y los determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud incluyen condiciones en los entornos en los que las personas nacen, viven, aprenden, trabajan y juegan que afectan una amplia gama de riesgos y resultados de salud.

Estos factores contribuyen a las disparidades y desigualdades en la salud. La medida en que los determinantes sociales de la salud impulsan disparidades en grupos raciales y étnicos debe considerarse cuidadosamente en el análisis e interpretación de la investigación realizada en esta área para evitar la clasificación errónea.

Es razonable que los investigadores que estudian el paro cardíaco desarrollen e implementen métodos para promover la contratación y representación de participantes de diversos orígenes. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 2a).

La “Guía para la Industria sobre Mejora de la Diversidad de las Poblaciones en Ensayos Clínicos—Criterios de Elegibilidad, Prácticas de Inscripción y Diseños de Ensayos” de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. recomienda que los ensayos clínicos para nuevas terapias recluten una muestra representativa de la población en la que se utilizará la terapia.

Para mejorar la inclusión de poblaciones actualmente subrepresentadas, la diversidad, equidad e inclusión deben considerarse desde el inicio del desarrollo del ensayo. La participación comunitaria en todas las etapas de la investigación de paro cardíaco es un enfoque razonable para mejorar la representación.

Debido a que los centros solo pueden inscribir a pacientes atendidos en sus instituciones, la selección intencionada de sitios en vecindarios diversos para asegurar el reclutamiento de una muestra representativa es un enfoque razonable.

Idealmente, los investigadores deberían realizar una evaluación continua de la demografía de inscripción a lo largo del estudio. La comunidad científica debe priorizar el trabajo difícil que conlleva asegurar una población representativa como parte de la realización de investigaciones de alta calidad y generalizables. La responsabilidad de esta tarea no recae solo en los investigadores, sino también en las agencias de financiación y en los editores de los datos.

Es beneficioso que los investigadores que estudian el paro cardíaco recojan y reporten datos demográficos completos. Nivel de evidencia: C-EO (Clase de recomendación 2a).

Para cuantificar las disparidades en el paro cardíaco, asegurar la inscripción de poblaciones diversas y desarrollar intervenciones específicas, los investigadores necesitan capturar datos suficientes para describir con precisión las características demográficas de los pacientes, incluyendo pero no limitándose a género, sexo, raza y etnia.

Como se describe en el Resumen de esta sección, los ensayos más recientes y mayores que dictan el panorama del cuidado del paro cardíaco contienen escasa información sobre género, raza y etnia. Los investigadores deben hacer un esfuerzo concertado para capturar estos elementos de datos.

Una consideración importante relacionada con el informe de raza, etnia, sexo y género en la investigación del paro cardíaco es la asignación de estas clasificaciones. Cuando sea factible, los pacientes (o sus sustitutos) deben auto-identificar su raza, etnia y género. La auto-identificación no solo mejora la precisión de la asignación, sino que también asegura un enfoque centrado en el paciente para la investigación.

Bibliografía

Perman SM, Elmer J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An update to the American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation [Internet]. 2023; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001194

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Última actualización: 14/11/2023. Autoría del postElena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia.

5 comentarios en «AHA 2023: actualización soporte vital cardiovascular avanzado en adultos»

  1. Enseñar medicina es un arte sin medida, el corazón de esta profesión reside en compartir y educar.
    Felicidades por su trabajo, esmero y compromiso.

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