Introducción de Adrenalina y antiarrítmicos en la RCP 

¿Cuándo ponemos la adrenalina en la RCP? ¿Tras la segunda descarga? ¿Tras la tercera? ¿Por qué? ¿Y la amiodarona? En este post intento responder a estas preguntas. Vamos a revisar cuándo administrar los antiarrítmicos y la adrenalina en una RCP según las recomendaciones de la AHA, la Asociación Americana del corazón, emitidas en 2019 sobre antiarrítmicos. A su vez son recogidas en las últimas recomendaciones del 2020 y quedan vigentes hasta su próxima actualización.

Para empezar nos dicen que no hay evidencias suficientes que determinen cuál es el momento óptimo para administrar adrenalina y los fármacos antiarrítmicos durante el paro cardíaco. Esta afirmación nos la aporta la Asociación Americana del Corazón en la última actualización de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de noviembre del año 2019 que podéis ver analizado (y descargar el documento) aquí (pero como os dije antes, queda ya todo recogido en las últimas actualizaciones del 2020 y vigentes hasta nueva actualización).

A pesar de ello, nos dan algunas explicaciones de lo que se sabe y lo que no y el por qué de los momentos en los que recomiendan administrar adrenalina y antiarrítmicos en la PCR.

Antes de eso me gustaría aclarar que justamente este punto, el de cuándo administrar la adrenalina, es uno de los que más confusión genera en los cursos de soporte vital avanzado. ¿Pero no era detrás de la segunda descarga? ¿De la tercera? ¿No se administra todo junto? Estas dudas puede que se generen debido a que las diferentes asociaciones (por ejemplo, AHA y ERC en mi país) aporten recomendaciones diferentes en este punto.

Y, por otro lado, es uno de los errores más grandes que se cometen en la atención de la PCR en equipos poco formados o actualizados: “ale venga la adrenalina a raudales, sin mantener un orden“. Ya sabemos que lo primero que se grita es “adrenalinaaaa”. Y que en vez de cada 3-5 minutos se pone en ocasiones cada menos tiempo. Esto no debería ser así: la adrenalina hay que ponerla en su momento y en su cantidad exacta.

Un exceso también es perjudicial, pero no trataré sobre eso en el post. Para eso os recomiendo leer el estudio llamado PARAMEDIC-2. Además, aprovecho para mencionar otros fármacos antiarrítmicos utilizados en la PCR con ritmos desfibrilables.

NOTA: Adrenalina y antiarrítmicos en la PCR está escrito siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association (no de la European Resuscitation Council – ERC).

Adrenalina

Adrenalina en ritmos NO desfibrilables (AESP y asistolia)

• Estrategia a seguir: adrenalina + RCP de alta calidad + búsqueda de causas reversibles.
• Adrenalina se pone lo antes posible, en cuanto se tiene acceso vascular.

En este tipo de ritmos necesitamos optimizar la presión de perfusión coronaria (PPC), y eso es lo que hace la adrenalina con sus efectos beta adrenérgicos. Nos dice AHA que un ventrículo isquémico que no se mueve por sí mismo no va a mejorar si no mejora la PPC. Así que lo mejor es la estrategia a seguir planteada en el primer punto.

Adrenalina en ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso)

• Estrategia a seguir: desfibrilación precoz + RCP de alta calidad.
• La adrenalina se pone tras la segunda descarga.

Nos indican este justo momento porque:

1. Una desfibrilación precoz puede hacer que se reanude el ritmo de perfusión normal eliminando la FV/TVsp.
2. No se debe administrar tras la primera descarga porque como no se valora el ritmo tras ella, si no que se realizan dos minutos de RCP, puede que se haya recuperado el ritmo, no lo sabemos. Y la adrenalina en esta posible reanudación del ritmo puede provocar de nuevo FV/TVsp u otras arritmias.
3. Si tras comprobar el ritmo tras los dos minutos que siguen a la primera descarga, vuelve a salir desfibrilable, se recomienda una segunda con RCP inmediata y aquí si: adrenalina.

Una vez administrada tras la segunda descarga, la adrenalina va a aumentar la PPC junto con la RCP de calidad, tanto si esa segunda descarga ha eliminado la arritmia o no (no lo sabremos pasados dos minutos) porque tenemos miocardio isquémico por el paso de los minutos. Si el ritmo se ha recuperado nos viene bien ese aumento de la PPC. Si no se ha recuperado también, porque puede aumentar la posibilidad de éxito de la tercera descarga.

Antiarrítmicos: amiodarona y lidocaína

No hay evidencias que determinen si es mejor administrar un agente antiarrítmico antes o después de la adrenalina, o incluso cuándo se debe administrar el antiarrítmico en una PCR. La decisión, nos dicen, que depende de la gravedad de la situación. Y también afirman que los profesionales experimentados pueden modificar la secuencia de administración de medicamentos según las necesidades paciente.

Esto es porque en una PCR que no responde a desfibrilaciones y se mantiene con una FV persistente podemos encontrarnos dos situaciones:

1. Mayor beneficio de la estabilización que aporta un antiarrítmico, por encima de la adrenalina, que puede incluso generar más arritmias.
2. Mayor beneficio de administrar adrenalina primero para mejorar la perfusión de las arterias cardiacas por las que luego tienen que ir los antiarrítmicos; y también del miocardio, mejorando la posibilidad de que el antiarrítmico funcione mejor.

A pesar de esto, AHA nos aporta un algoritmo para intentar poner orden y nos recomiendan administrar el antiarrítmico (amiodarona O lidocaína) tras la tercera descarga (amiodarona tiene segundo bolo también después de la quinta descarga).

Respecto a la evidencia del uso en general (no del momento de administración, como hemos tratado en este post), la AHA emitió recomendaciones en 2018 dándole importancia a la lidocaína tras un gran estudio y cambiando el algoritmo levemente. Puedes ver análisis y descargar los algoritmos actualizados en este post que hice al sacar las recomendaciones del 2018 aquí.

Más sobre la RCP en el repositorio de soporte vital cardiovascular de esta web aquí.

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Última actualización: 28/09/2021. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia