INTRODUCCIÓN

Se acaba de publicar en Circulation una nueva declaración científica de ILCOR: Optimización de los resultados tras una parada cardíaca extrahospitalaria con enfoques innovadores de desfibrilación de acceso público. Paso a traduciros algunas partes (es solo un resumen) de la declaración.

Antes de continuar, te recuerdo que tienes TODO (recomendaciones en castellano, descarga de algoritmos, guías completas) sobre la reanimación cardiopulmonar (RCP) aquí. Y que si te gustan los electros, tienes un montón de recursos aquí. Comenzamos:

La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es una emergencia potencialmente mortal que se produce millones de veces al año: media de 82,1 PCEH atendidas por los servicios de emergencias médicas por cada 100.000 personas al año.

De todas estas PCEH, el 10% puede llegar a sobrevivir con un resultado neurológico favorable. La probabilidad de supervivencia tras una parada cardiaca puede aumentar considerablemente si se realiza una reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediata y se utiliza un desfibrilador externo automático (DEA). Pero las probabilidades de sobrevivir a una parada cardiaca disminuyen rápidamente por cada minuto que se retrasa la desfibrilación (que se aplica en los ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

La media de los intervalos de respuesta de los profesionales de los servicios de emergencias médicas tras una llamada de auxilio suele ser superior a 6 minutos. Para poder salvar más vidas, objetivo del ILCOR, más pacientes deben recibir los beneficios de la desfibrilación temprana.

Los objetivos de esta declaración científica son identificar los obstáculos conocidos para el uso de los DEA de acceso público, debatir las estrategias establecidas y las novedosas para hacer frente a esos obstáculos, e identificar las lagunas de conocimiento más prioritarias que deben abordarse en futuras investigaciones.

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CONTEXTO

La introducción de la desfibrilación en la práctica clínica se atribuye al Dr. Claude Beck, quien en 1947 realizó una desfibrilación a tórax abierto durante una intervención quirúrgica a un niño de 14 años, que sobrevivió. Paul Zoll, MD, y sus colegas introdujeron la desfibrilación a tórax cerrado en 1956, y el primer desfibrilador extrahospitalario fue utilizado en una ambulancia en Irlanda en 1966 por el Dr. Frank Pantridge.

Estos primeros desfibriladores eran máquinas de gran tamaño diseñadas para ser manejadas por profesionales de la salud en un entorno hospitalario. La tecnología de los desfibriladores tardó décadas en evolucionar de forma que el dispositivo se convirtiera en portátil y pudiera ser utilizado por los ciudadanos. Cuando estos dispositivos se colocaron en entornos públicos con el objetivo de que los ciudadanos los utilizaran en personas que sufrieran una parada cardiaca repentina, nació el concepto de desfibrilación de acceso público. Los DEA se pusieron a disposición del público por primera vez en la década de 1980.

Muchos DEA actuales son compactos y fáciles de usar. Una vez encendidos, muchos cuentan con indicaciones de voz y visuales que guían al usuario para colocar los parches de electrodos adhesivos en el pecho de una persona inconsciente y para guiar al usuario en la RCP y en la desfibrilación.

Funcionan razonablemente bien en el diagnóstico de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular, con una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 95%. Al principio se utilizaban formas de choque monofásicas, pero todos los DEA actuales utilizan formas de choque bifásicas, que terminan con la FV de forma más precisa. La finalización de la FV con una sola descarga se observa ahora en el 90% con descargas bifásicas.

Los DEA han evolucionado con el tiempo para incluir muchas más funciones que la simple detección automática del ritmo y la desfibrilación. Algunos dispositivos también incluyen sensores para medir varios aspectos de la calidad de la RCP, como la profundidad de la compresión, el retorno y la frecuencia. Los datos de estos sensores proporcionan a los usuarios información en tiempo real sobre la calidad de la RCP que se está realizando, y muchos almacenan estos datos para su posterior revisión.

Los modelos más recientes pueden transmitir estos datos por Internet a través de una conexión Wi-Fi o teléfono inteligente. Varios fabricantes han desarrollado programas informáticos que aceptan los datos descargados del DEA para crear un informe informativo adecuado para fines clínicos, de investigación o de garantía de calidad. Algunos dispositivos incluyen ahora tecnología que permite el análisis del ritmo cardíaco mientras se realiza la RCP.

Las mejoras en la tecnología han reducido los tiempos de carga y han incluido algoritmos que facilitan la carga durante las compresiones torácicas, lo que da lugar a una pausa de predescarga más corta.

La desfibrilación de acceso público es el uso de los DEA en la comunidad por parte de los ciudadanos para facilitar la reanimación por parte de los testigos y la desfibrilación temprana. Los primeros programas de DEA de acceso público consistían en la colocación de DEA estáticos en espacios públicos de gran afluencia (aeropuertos, recintos deportivos, casinos) y en lugares donde la respuesta de los servicios de emergencia suele retrasarse (p. ej., aviones), junto con la impartición de formación en soporte vital básico a los empleados. No se produjeron incidentes de descargas inapropiadas ni lesiones a los empleados. El éxito inicial de este tipo de estrategia hizo que se implementara en otros lugares, como sistemas de metro, edificios gubernamentales y grandes eventos públicos (por ejemplo, maratones).

Solo un ensayo controlado aleatorio ha evaluado el impacto de un programa de DEA de acceso público en el que participan personas no profesionales. El ensayo PAD (Public Access Defibrillation), publicado por Hallstrom et al en 2004 demostró un aumento del uso del DEA (34,4% frente al 1,9%) en el grupo en el que había recibido formación sobre el mismo frente al grupo que solo había sido formado en RCP. Además, el grupo consiguió tiempos más cortos para la evaluación del primer ritmo (una media de 2,7 minutos más rápida). También se aumentó la supervivencia al alta hospitalaria.

Otras revisiones sistemáticas que estudiaron la eficacia del uso del DEA por parte de los testigos demostraron que el uso de DEA por parte de los testigos se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria y un resultado neurológico favorable.

Respecto al coste-efectividad de los DEA de acceso público, estudios han demostrado una relación coste-efectividad incremental de 53.797 dólares por año de vida ajustado a la calidad para los programas de DEA de acceso público, en consonancia con otras intervenciones sanitarias coste-efectivas.

Desgraciadamente, los DEA de acceso público rara vez se utilizan durante una PCEH. En general, en <3% de las PCEH se aplica un DEA antes de la llegada de los servicios de emergencia. Es más probable que los DEA se utilicen en entornos públicos que en entornos residenciales privados (15,3% frente a 1,3%).

ENFOQUES INNOVADORES DE LA DESFIBRILACIÓN DE ACCESO PÚBLICO

Mejora de la detección precoz de las paradas cardíacas

El reconocimiento de la parada cardíaca es un primer paso fundamental para recuperar y utilizar con éxito un DEA. Sin embargo, la mayoría de las paradas cardíacas se producen en un entorno residencial, donde a menudo no se presencian. Sin la posibilidad de realizar una reanimación cardiopulmonar o una desfibrilación temprana, la muerte es casi segura.

Las aplicaciones tecnológicas innovadoras, como los dispositivos portátiles (por ejemplo, la ropa, los relojes), los altavoces inteligentes y el aprendizaje automático, podrían utilizarse para minimizar los casos de paradas cardíacas no presenciadas y no tratadas.

• Laguna de conocimiento: sugerimos el desarrollo y la evaluación científica de estrategias basadas en la tecnología para la alerta temprana de una parada cardíaca inminente y la detección de la parada cardíaca cuando se produce para facilitar la activación automática de una respuesta de emergencia y la desfibrilación temprana.

Mejora de la concienciación pública y de la predisposición al uso

Uso de la teoría del cambio de comportamiento para aumentar el uso de los DEA

El conocimiento del ciudadano sobre el funcionamiento y la ubicación de los DEA es, en general, escaso. Pocas personas consideraron el uso de un DEA cuando se les presentaron escenarios de paradas cardíacas simuladas o hipotéticas. Otros estudios han demostrado que el reconocimiento y el conocimiento de la función de los DEA entre los legos es escaso, y oscila entre el 19% y el 43%. La mayoría de los encuestados en estos estudios no sabían que los DEA estaban destinados a ser utilizados por los ciudadanos.

En una encuesta reciente realizada en el Reino Unido, los testigos que habían recibido formación en DEA en los 5 años anteriores a la encuesta tenían más de 5 veces más probabilidades de utilizar un DEA que los que no habían recibido formación previa. La formación en DEA, la ampliación del número de DEA y el desarrollo de un registro vinculado a la distribución de emergencias, se asociaron a un aumento de la desfibrilación por parte de los testigos en lugares públicos en Dinamarca del 1,2% en 2001 al 15,3% en 2012, y un programa similar en Victoria (Australia) precedió a un aumento de casi 11 veces en el uso de los DEA del 1,7% al 18,5% entre 2002 y 2013.

Creación de una cultura de la acción a través de métodos innovadores de mensajería pública

Respecto a las campañas para la mejora del uso del DEA, el ensayo PAD demostró que formar y equipar a los voluntarios para que intentaran una desfibrilación temprana dentro de un sistema de respuesta estructurado aumentaba el número de supervivientes hasta el alta hospitalaria tras una PCEH en lugares públicos.

Actualmente se realizan campañas en medios de comunicación, como las de la Asociación Americana del Corazón “Hands-Only CPR” y “Call Fast, Call 9-1-1”. Estas campañas fueron vistas por cientos de miles de personas, pero se desconoce el impacto en el cambio de comportamiento y los resultados de la PCEH.

• Laguna de conocimiento: sugerimos la investigación para guiar el diseño, la implementación y la evaluación de estrategias innovadoras de mensajería pública para aumentar la RCP por parte de los testigos y el uso del DEA.

Jornadas de sensibilización mundial

Respecto al Día de Concienciación Global sobre la RCP, comenzó el 16 de octubre de 2018 y fue promovido por ILCOR. Este día fue diseñado para llamar la atención del mundo sobre el paro cardíaco repentino y la importancia de la reanimación por parte de los testigos. Se estima que, como resultado del Día Mundial de la Reanimación Cardíaca en octubre de 2018, más de 67 000 personas de todo el mundo recibieron formación en RCP. Los eventos incluyeron actividades como una gira itinerante de RCP práctica; eventos promocionales y formación en RCP en escuelas, aeropuertos, estaciones de autobuses y hospitales; y una campaña de concienciación en las redes sociales.

Involucrar y capacitar a los niños

Por otro lado, se puede utilizar la participación y la capacitación de los niños. Aunque los niños no son el grupo demográfico con más probabilidades de encontrarse en la situación de ser testigos de una parada cardíaca, existe la oportunidad de crear una generación de ciudadanos del mundo que sepan reconocer una parada cardíaca, realizar una RCP y utilizar un DEA con confianza.

Las estrategias dirigidas a los niños pueden promover el uso de la RCP y el DEA como habilidades de seguridad importantes, al igual que la educación escolar que se imparte actualmente sobre otras situaciones de emergencia, como los incendios, los desastres naturales y los tiradores activos.

La iniciativa “Kids Save Lives” tiene un impacto demostrado en la promoción de la formación de los niños en edad escolar. El programa fue lanzado en 2014 por la Fundación Europea para la Seguridad del Paciente, el Consejo Europeo de Reanimación, el ILCOR y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesistas, con la intención de promover la formación en reanimación en todo el mundo. La iniciativa recomienda educar a los niños a partir de los 12 años de edad o antes durante al menos 2 horas al año. Este programa ha sido ampliamente adoptado en varios países europeos y ahora también cuenta con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud. Os invito a ver una infografía que hice hace años aquí.

Los resultados comunicados de varios programas destinados a educar a los niños sobre la respuesta a la parada cardiaca son alentadores. Un notable estudio realizado en Dinamarca demuestra que los niños pueden convertirse en vectores para una mayor difusión de conocimientos después de haber recibido formación. Los investigadores distribuyeron 35.000 kits de formación en casa, que incluían maniquíes de reanimación hinchables, a los escolares. Después de formar a los niños, los investigadores les animaron a que se llevaran los kits a casa y formaran a todas las personas que pudieran. Gracias a este mecanismo, otras 17.140 personas recibieron formación.

Los datos disponibles sugieren que el uso del DEA por parte de niños de tan sólo 11 años de edad es factible. La enseñanza del uso del DEA en la escuela podría ayudar a desmitificar y desmedicalizar los DEA en una etapa temprana, aumentando las posibilidades de reconocimiento y uso del DEA durante una emergencia más adelante en la vida.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que se realicen investigaciones futuras para determinar los programas educativos óptimos sobre DEA para niños en edad escolar.
• Laguna de conocimiento: sugerimos que los investigadores midan la retención de habilidades a largo plazo y la probabilidad de proporcionar reanimación en futuros eventos de paro cardíaco como resultados clave al evaluar los programas educativos.
• Sugerencia de política: sugerimos que toda la formación futura en RCP para niños y adultos incluya el reconocimiento y el uso de los DEA.

Cómo abordar las barreras psicológicas y las lesiones

Desde hace tiempo se cree que el “efecto observador“, en el que es menos probable que una persona ofrezca ayuda a otra cuando hay otras personas en las inmediaciones mirando, desempeña un papel en la prevención de la actuación de los testigos.

La realización de la RCP y el uso de un DEA puede ser una experiencia angustiosa y traumática para los reanimadores no profesionales. Los testigos implicados en una parada cardiaca pueden experimentar problemas psicológicos después del suceso, como recuerdos y sentimientos de culpa si el paciente murió o no se conoció el resultado. Un estudio canadiense analizó las reacciones psicológicas de 15 reanimadores no profesionales después de participar en paradas cardiacas reales.

Los participantes informaron de que, a pesar de haber recibido formación, su respuesta emocional en el momento del suceso limitaba su capacidad para reconocer la parada cardiaca y actuar con rapidez. También tuvieron dificultades para procesar el suceso, informando de secuelas psicológicas como flash-backs o cambios intrusivos en los recuerdos.

En una encuesta realizada a 189 voluntarios holandeses de primera respuesta que asistieron a una parada cardíaca, el 41% no percibió ningún impacto psicológico a corto plazo, el 46% percibió un impacto soportable y el 13% percibió un impacto grave. Ninguno experimentó síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático entre 4 y 6 semanas después de realizar la RCP por parte de los testigos.

Un programa de DEA de acceso público gestionado por un servicio paramédico de Canadá ha creado un programa estructurado denominado Modelo de apoyo al socorrista lego tras la PCR, que incluye 3 fases. La última consiste en el seguimiento y la derivación a un profesional para aquellos intervinientes no profesionales que muestren síntomas de estrés postraumático u otros problemas.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que se realice una investigación para evaluar la eficacia de los diferentes modelos de seguimiento de testigos con respecto al bienestar de los testigos, los resultados psicológicos y la mejora de la calidad.

• Sugerencia de política: sugerimos que los programas de formación en RCP y DEA aborden directamente las posibles barreras psicológicas para actuar durante una PCEH. Sugerimos que los programas de DEA de acceso público implementen un sistema de seguimiento del testigo no profesional para apoyar el bienestar del testigo y la garantía de calidad.

Cómo abordar las barreras legales percibidas y reales

La preocupación de los testigos por las cuestiones legales y de responsabilidad puede influir negativamente en la actitud de los testigos en el momento de una emergencia.

La mayoría de los estados de EE.UU. ofrecen inmunidad frente a la responsabilidad civil en virtud de las leyes del buen samaritano, aunque su alcance difiere. En muchos otros países como Japón, Canadá, Corea del Sur, Taiwán y Reino Unido, también tienen leyes sobre “el buen samaritano” que protegen al personal lego. Pero este tipo de leyes difiere según las jurisdicciones y no se conoce su conocimiento y comprensión por parte del público.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que las investigaciones futuras determinen el efecto de la legislación sobre la disposición a usar y el uso real de los DEA durante la PCEH.

Optimización de la disponibilidad, la fiabilidad y la facilidad de uso del DEA

La importancia de la proximidad del DEA a la parada cardíaca

Las personas que sufren una PCEH con un DEA cercano tienen 3 veces más probabilidades de recibir la desfibrilación de un testigo y el doble de probabilidades de sobrevivir que las que no tienen un DEA cerca.

Desgraciadamente, los DEA rara vez están lo suficientemente cerca como para poder utilizarlos a tiempo. Los datos de varias zonas urbanas han estimado que sólo entre el 3% y el 25% de las PCEH ocurren a menos de 100 m de un DEA.

En un estudio de 4169 llamadas de paradas cardíacas al South Central Ambulance Service, que atiende tanto a zonas rurales como urbanas en el Reino Unido, solo el 6% de las paradas cardíacas durante el día y <2% de las paradas cardíacas durante la noche estaban a menos de 100 m de un DEA registrado.

A pesar de la importancia de garantizar la proximidad, la colocación de los DEA en la comunidad se ha producido tradicionalmente de forma aleatoria. Las decisiones de colocación se dejan a menudo en manos de los propietarios del DEA y no se coordinan de forma centralizada dentro de una comunidad.

Aunque las comunidades de bajo nivel socioeconómico se asocian a una mayor incidencia de paradas cardíacas, también se asocian a una menor disponibilidad de DEA, reanimación cardiopulmonar por parte del personal de servicio de emergencias y a una menor supervivencia.

Optimización de la distribución geográfica de los DEA

Hemos identificado múltiples publicaciones que demuestran enfoques innovadores basados en datos para optimizar el despliegue de los DEA. Varios han utilizado datos geográficos de paradas cardíacas para guiar la colocación de los DEA. Por ejemplo, los mapas de densidad de las paradas cardíacas, que pueden identificar las ubicaciones de mayor riesgo para la parada cardíaca y las ubicaciones óptimas para los DEA.

También mediante algoritmos matemáticos de optimización se puede encontrar el lugar ideal para que estén colocados y aumentar su uso las 24 horas al día. E incluso pueden orientar la posición ideal de los DEA en los edificios. Un estudio realizado por Chan utilizó un modelo de optimización para comparar la colocación de los DEA en edificios de gran altura entre el vestíbulo o en el ascensor. El emplazamiento óptimo dependía del riesgo de sufrir una parada cardíaca por planta, del número de plantas del edificio y del riesgo de sufrir una parada cardíaca en el vestíbulo, en las zonas subterráneas y en la calle.

• Sugerencia de política: sugerimos estrategias regionales coordinadas y basadas en datos para optimizar el despliegue de los recursos de DEA en función del riesgo de parada cardiaca y la accesibilidad del lugar. Sugerimos que los programas de DEA de acceso público den prioridad al despliegue de nuevos desfibriladores en los lugares que se consideren de mayor riesgo de sufrir una parada cardiaca y que estén desatendidos por los DEA disponibles. La determinación del riesgo de parada cardiaca debe evaluarse con los datos locales sobre paradas cardiacas, si están disponibles.

Mejora de la detección de ritmos desfibrilables

En ocasiones los registros de PCEH no son claros e incluyen artefactos de RCP, movimientos del paciente y una mala adherencia de los parches. En un estudio, la sensibilidad global para la fibrilación ventricular gruesa promediada en todas las marcas de DEA probadas fue >98% (límite inferior de confianza del 95%, 98%), y la especificidad para todos los ritmos no desfibrilables fue del 98% (límite inferior de confianza del 95%, >97%).

Otros estudios que informan de sensibilidades que oscilan entre el 84% y el 91,2% sugieren que hay margen de mejora en los algoritmos que utilizan los DEA para detectar los ritmos desfibrilables.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que el desarrollo futuro de la tecnología de los DEA se centre en mejorar la precisión del diagnóstico de los algoritmos de detección de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular durante la parada cardíaca, ya sea con o sin artefactos de RCP.

Mejorar la transferencia de datos de los DEA a los profesionales sanitarios del hospital

Los pacientes tratados con un DEA que logran el retorno de la circulación espontánea antes de que los servicios de emergencia lleguen al lugar, suelen llegar al hospital sin ningún dato del DEA. De hecho, la información de que se ha administrado una descarga de DEA puede perderse en la cadena de comunicación con el médico que trate finalmente al paciente.

Cuando la información sobre las descargas del DEA prehospitalario y el ECG del DEA se omiten en la historia clínica, puede perderse una indicación para implantar un desfibrilador-cardioversor implantable. Pero la recuperación de los trazados del DEA en el entorno prehospitalario es un reto debido a las múltiples barreras que existen para su obtención. La heterogeneidad de los conectores de los cables y los programas de software de descarga de los distintos fabricantes hace que las transferencias desde el entorno prehospitalario casi nunca se lleven a cabo.

• Sugerencia de política: sugerimos que los fabricantes de DEA desarrollen un proceso estandarizado para la recuperación de los datos de los DEA con el fin de mejorar el intercambio con los profesionales sanitarios prehospitalarios y hospitalarios. Debido a la importancia crítica de estos datos en la atención clínica de los supervivientes, sugerimos que esta función sea obligatoria para los organismos reguladores.

Abordar las barreras de la interacción entre el ser humano y el ordenador

Se pueden realizar mejoras en todos los aspectos del diseño de los DEA (carcasa, controles, indicaciones al usuario) para fomentar su uso satisfactorio. Los errores durante el uso del DEA son poco frecuentes, pero en la mayoría de los casos se atribuyen a la interacción entre el operador y el dispositivo más que al propio dispositivo.

En un estudio de casos reales de PCEH, los errores incluyeron: continuar con las compresiones torácicas durante el análisis del DEA, no administrar una descarga cuando el aparato lo indicaba y retirar el DEA prematuramente, lo que impidió la administración de la descarga.

Se ha observado que las diferencias de diseño específicas de los dispositivos afectan al tiempo necesario para encender un dispositivo, a la precisión de la colocación del parche del DEA y a la posibilidad de iniciar la RCP tras el análisis del ritmo.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que se realicen investigaciones para identificar nuevas características de diseño de los DEA que faciliten el uso adecuado de los mismos por parte de los legos y mejoren tanto la calidad de la reanimación proporcionada como los resultados de los pacientes con PCEH.

Garantizar el acceso a los DEA preparados para la reanimación las 24/7

Muchas paradas cardíacas se producen fuera del horario laboral normal, y muchos DEA no están disponibles en esos momentos. La cobertura de los DEA disminuye entre un 53% y un 60% durante la tarde, la noche y los fines de semana, que es cuando se producen el 61,8% de las paradas cardíacas en lugares públicos.

• Sugerencia de política: sugerimos que todos los DEA se instalen en lugares accesibles las 24 horas del día.

Al hacer esta sugerencia, reconocemos que hay costes y consideraciones prácticas que pueden impedir que algunos propietarios de DEA proporcionen acceso al público las 24 horas del día. Un DEA de acceso público que sea accesible durante una parte del día es mejor que no tener ningún DEA de acceso público; por lo tanto, nuestra sugerencia no debería disuadir a los propietarios prospectivos de tener uno aunque no sea posible proporcionar acceso público las 24 horas del día.

Los DEA requieren un mantenimiento regular para garantizar su disponibilidad las 24 horas del día, ya que los propios aparatos tienen una vida útil, las baterías y los parches deben sustituirse antes de su fecha de caducidad, y los DEA que no se controlan y revisan de forma rutinaria, tal y como recomienda el fabricante, pueden quedar inutilizados.

Los datos publicados por la FDA de EE.UU. sobre los efectos adversos de los DEA demuestran que entre 1993 y 2008 se notificaron 1.150 intentos fallidos de desfibrilación. De ellos, la unidad dio un aviso de batería baja en 54 casos, no se encendió en 37 casos y no administró la descarga recomendada en 524 casos. Los DEA con un mantenimiento deficiente representan una amenaza potencial para la vida cuando estos dispositivos son necesarios en una situación de PCEH. La calidad del mantenimiento de los DEA en el mundo real varía, ya que muchos no están asociados a ninguna persona responsable del mantenimiento (24%) o no tienen planes formales de mantenimiento (18%) o sustitución (24%).

• Sugerencia de política: sugerimos que los DEA se revisen periódicamente de acuerdo con las instrucciones del fabricante y que estén preparados para la reanimación en todo momento.

Las vitrinas para DEA pueden contribuir a la preparación de los dispositivos garantizando su disponibilidad mediante la protección de los mismos y la facilitación de la monitorización remota para apoyar la preparación de los dispositivos. En el mercado existen varios modelos, desde cajas que simplemente sujetan el DEA en la pared hasta dispositivos conectados a Internet con tecnología avanzada antirrobo y control ambiental.

Algunas vitrinas para DEA son resistentes a la intemperie y están equipadas con sensores de temperatura y humedad internas, así como con elementos de calefacción controlados por termostato. Otras están conectados a Internet y pueden enviar mensajes a los propietarios o cuidadores del DEA cuando éste no está listo, está fuera del rango ideal de temperatura o humedad de funcionamiento, o es retirado de la vitrina.

Otras vitrinas o dispositivos periféricos para los DEA están dotados de un sistema de posicionamiento global y pueden activar llamadas automáticas y una comunicación de voz bidireccional entre el usuario y los servicios de emergencia locales.

El robo de DEA es poco frecuente. En el ensayo PAD, de los 1.716 DEA comunitarios instalados, sólo 20 fueron robados en un período de ≈3 años (0,3% de pérdidas al año). A pesar de este bajo riesgo, muchas vitrinas para DEA tienen dispositivos antirrobo. Estos incluyen cerraduras, alarmas sonoras, captura fotográfica automatizada de la persona que retira el DEA y un cristal de “rotura en caso de emergencia” para disuadir del uso indebido.

Se desconoce la magnitud del impacto de los armarios de DEA cerrados en el retraso de la desfibrilación y los resultados clínicos. Es razonable esperar que las vitrinas de DEA cerradas con llave puedan introducir un retraso significativo en el acceso al desfibrilador en caso de emergencia.

• Sugerencia de política: sugerimos que no se utilicen armarios para DEA cerrados con llave. Si se utilizan armarios con cerradura, sugerimos que las instrucciones sencillas sobre cómo acceder al DEA estén claramente visibles en el armario o cerca de él. Debe hacerse todo lo posible para minimizar el retraso causado por el procedimiento de desbloqueo.

Los “quioscos inteligentes” se están convirtiendo en algo habitual, especialmente en los centros urbanos, y pueden encontrarse tanto en entornos exteriores como interiores. Suelen mostrar información sobre el entorno local, publicidad y anuncios públicos en una pantalla de vídeo. Algunos quioscos inteligentes tienen características tales como puntos de acceso Wi-Fi, estaciones de carga y soporte de llamadas de emergencia. Algunas comunidades utilizan estos quioscos como lugares para colocar los DEA. Estos novedosos servicios públicos ofrecen una excelente oportunidad para aumentar la visibilidad del DEA, incrementar la participación y la educación del público y facilitar la supervisión remota del DEA para apoyar la seguridad y la preparación.

Registro de DEA

Dado que, por lo general, no hay coherencia en cuanto a la ubicación de los DEA en una comunidad y en otra, es necesario estudiar nuevos enfoques para la localización de los DEA, técnicas para mejorar la orientación de los servicios de emergencia y nuevos vectores de entrega de los DEA.

Los registros de DEA son la base de muchas soluciones novedosas desarrolladas para facilitar la rápida identificación del DEA preparado para la reanimación más cercano en caso de emergencia.

Los registros de DEA, que contienen información sobre su ubicación y accesibilidad, pueden facilitar la recuperación de los DEA al permitir la rápida identificación del dispositivo más cercano.

Uno de los retos del desarrollo del registro de DEA ha sido garantizar que se incluyan todos los DEA de la comunidad, no sólo los colocados por los servicios de emergencias o las autoridades regionales. Si un registro está incompleto, cualquier solución que utilice los datos del registro para guiar a los usuarios hacia un DEA en caso de emergencia puede no estar guiando a los usuarios hacia el DEA más cercano. Varias aplicaciones tecnológicas innovadoras pretenden mejorar la exhaustividad de los registros de DEA. Las aplicaciones para dispositivos móviles (apps) pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento de registros de DEA. (Ejemplo de registro de la Comunidad de Madrid y Euskadi, Girona y Málaga)

Algunas jurisdicciones han hecho obligatorio el registro de los DEA a través de la legislación en un intento de desarrollar bases de datos completas de DEA. Garantizar que los datos del registro, incluida la ubicación del DEA, sigan siendo válidos a lo largo del tiempo es un reto para los registros actuales y futuros. A medida que se desarrolle el Internet de las cosas y se generalice la conectividad a Internet de los DEA, los periféricos y las vitrinas donde se alojan, los futuros registros podrán incorporar actualizaciones de la ubicación y el estado de los DEA registrados en tiempo real.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que las futuras innovaciones en el diseño de los sistemas mejoren la conectividad entre los DEA, los registros de emergencia y los usuarios potenciales para que los datos de localización y preparación en tiempo real puedan integrarse en la respuesta de emergencia de la comunidad.

• Sugerencia de política: sugerimos que la ubicación de todos los DEA de una comunidad sea conocida por el servicio de emergencias local mediante el desarrollo de registros de DEA nacionales, regionales o locales. Sugerimos que la información sobre la ubicación y el estado de los DEA esté actualizada y sea accesible para los servicios de emergencia y los sistemas de localización de DEA disponibles, como las aplicaciones para dispositivos móviles.

Señalización del DEA

La identificación inmediata del DEA más cercano es de vital importancia para acortar el tiempo de obtención y uso durante una emergencia.

Debido a que la señalización de los DEA era heterogénea, con una gran variabilidad en cuanto a colores, iconografía y otros aspectos del diseño, en 2008 el ILCOR aprobó el signo universal del DEA (declaración aquí) según las especificaciones de las normas ISO 3864-3 y 9186-1. En el Reino Unido, se comprobó que la nueva señalización desarrollada favorecía al público la comprensión de la función de los DEA.

A pesar de esto, en 2020, dos tercios de los DEA no tenían señalización en su ubicación y casi ninguno tiene una señalización periférica a una distancia del DEA que pueda guiar a los reanimadores hacia su ubicación.

Los expertos que realizaron esta declaración científica no se pusieron de acuerdo en cómo realizar la configuración de las señales en el entorno de un DEA y si una señal u otra es mejor y no pudieron llegar a un consenso para sugerir la adopción generalizada del signo actual aprobado por el ILCOR ni de ningún otro diseño específico.

• Laguna de conocimiento: la investigación futura debería identificar las características de la señalización, los diseños y las estrategias de despliegue que maximicen la probabilidad de identificación y recuperación del DEA por parte del público en general.
• Laguna de conocimiento: sugerimos que se revise el diseño actual de la señalización del DEA aprobada por el ILCOR en 2008 para garantizar que sea coherente con las normas actuales de la ISO y para desarrollar una base de pruebas de la eficacia frente a los diseños alternativos.
• Sugerencia de política:
  • Tras la reevaluación y la evaluación de la señal actual del ILCOR y de los diseños alternativos, el ILCOR debería trabajar para implantar una señalización del DEA universal basada en pruebas y conforme a la Organización Internacional de Normalización que promueva el reconocimiento y la recuperación satisfactoria de los DEA en todo el mundo.
  • Independientemente de la señalización utilizada, los carteles deben ser visibles en el lugar en el que se almacena el DEA y en el radio de acción presumido del DEA (con un mínimo de 200 m).
  • La señalización debe indicar la dirección y la distancia al DEA.
  • La señalización debe tener un tamaño suficiente para ser identificable desde una distancia de al menos 50 m (requiriendo letras de aprox 12 cm de altura).
  • El armario del DEA debe estar iluminado por la noche y, siempre que sea posible, las señales exteriores deben tener iluminación suplementaria o, al menos, estar hechas de material fotoluminiscente.
  • La señalización debe ser objeto de un mantenimiento adecuado; sugerimos que todas las señales asociadas al DEA sean inspeccionadas al mismo tiempo que el DEA se somete a sus revisiones rutinarias (al menos anualmente).

Aplicaciones móviles para la obtención de DEA

La evolución del dispositivo móvil personal ha proporcionado nuevas oportunidades para mejorar la desfibrilación de acceso público. Algunas aplicaciones son pasivas, con localizaciones de DEA simplemente superpuestas en programas de cartografía digital como Google Maps.

Otros sistemas más sofisticados son capaces de conectar redes de voluntarios de la comunidad con los centros locales de emergencias para facilitar la obtención de los DEA, la reanimación cardiopulmonar por parte de los testigos y el uso de los DEA. Muchos sistemas de servicios de emergencias utilizan ahora mensajes de texto de teléfonos móviles o notificaciones a través de aplicaciones, que se envían a los intervinientes no profesionales y a los profesionales sanitarios fuera de servicio dentro de una distancia predeterminada de una presunta PCEH, para fomentar la RCP por parte de los testigos y el uso de los DEA antes de la llegada de la ambulancia.

Aunque estos sistemas se utilizan cada vez con más frecuencia, las pruebas de la mejora de los resultados son limitadas. Además, entre los posibles riesgos se encuentran las amenazas a la privacidad de los pacientes, la participación de voluntarios anónimos sin formación en algunas de las soluciones y los daños psicológicos para los voluntarios convocados al lugar de un enfermo crítico o muerto. Se carece de datos sobre estos riesgos potenciales.

Los ensayos controlados aleatorios que se están llevando a cabo en Escandinavia (NCT02992873), Francia (NCT03633370), Canadá y Estados Unidos (el ensayo controlado aleatorio PulsePoint, [NCT04806958]) proporcionarán más datos sobre la eficacia de las aplicaciones móviles para aumentar la desfibrilación temprana en caso de parada cardíaca.

• Laguna de conocimiento: se requiere una evaluación científica adicional de las aplicaciones de dispositivos móviles para la reanimación cardiopulmonar y el uso de DEA por parte de los testigos para determinar la eficacia, la rentabilidad y el equilibrio de los riesgos y beneficios para los pacientes con PCEH.
• Sugerencia de política: sugerimos que la aplicación de aplicaciones de dispositivos móviles para la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación temprana por parte de un grupo de personas es razonable cuando se dispone de recursos.

Sistemas novedosos o estratégicos de suministro de DEA

Localización y orientación de DEA asistida por el servicio de emergencias

Esta estrategia consiste en que los servicios de emergencias guíen a las personas que llaman o a otros posibles reanimadores que se encuentran en las proximidades de una parada cardíaca para que obtengan y utilicen un DEA cercano. Desgraciadamente, hay pocos estudios sobre esta estrategia. Esta tarea puede ser demasiado compleja para los operadores, que además tienen que enviar reanimadores profesionales al lugar de los hechos y dar prioridad a la RCP asistida por teléfono.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que en futuros estudios se exploren estrategias de envío innovadoras para facilitar la orientación eficiente de los transeúntes hacia el DEA más cercano disponible y el uso satisfactorio del dispositivo.

Estrategias con bomberos y policías

En las últimas dos décadas se han probado y adoptado programas de DEA enviados por los servicios de bomberos y policía. El único ensayo clínico respalda la mayor parte de los resultados de las observaciones, que indican que los bomberos y la policía administran la primera descarga en el 6% al 53% de los casos de PCEH que atienden y que se reduce el tiempo hasta la primera desfibrilación.

La necesidad de una mayor cobertura y una respuesta más rápida ha hecho que estos programas se extiendan a la movilización de otros profesionales sanitarios que no ejercen habitualmente en el ámbito prehospitalario (por ejemplo, enfermeras de atención domiciliaria, enfermeras fuera de servicio, médicos).

• Sugerencia de política: sugerimos que los bomberos, la policía y los profesionales sanitarios de la comunidad se consideren vectores para el despliegue de DEA móviles con el fin de mejorar la desfibrilación temprana en las comunidades.

Programas de respuesta comunitaria voluntaria

Los programas de respuesta voluntaria de la comunidad, que incluyen una mezcla de voluntarios no profesionales y voluntarios profesionales de la salud fuera de servicio, se han desarrollado principalmente en países fuera de América del Norte.

Aunque la investigación sobre la eficacia de este tipo de programas para la PCEH es escasa, representan una estrategia especialmente atractiva para abordar el problema de la PCEH en entornos residenciales, donde la penetración de las estrategias convencionales de DEA ha sido escasa.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que se investiguen los modelos de respuesta comunitaria para determinar la viabilidad, escalabilidad, eficacia y rentabilidad de los programas de respuesta comunitaria voluntaria con respecto a la reanimación cardiopulmonar temprana, la desfibrilación y la supervivencia después de una PCEH.

Los robots y drones como nuevos vectores de suministro de DEA

Numerosas empresas y organizaciones académicas están desarrollando robots terrestres y vehículos aéreos no tripulados, o drones, para aplicaciones civiles. Entre las posibles aplicaciones de esta tecnología emergente se encuentran la vigilancia, la entrega de paquetes y la entrega de productos y dispositivos médicos.

Aunque la aprobación reglamentaria de los robots y drones autónomos para la entrega rutinaria de bienes y servicios está pendiente en la mayoría de las jurisdicciones, la entrega robotizada de DEA en el lugar de una parada cardíaca podría hacerse realidad en un futuro próximo. Varios investigadores han estudiado el uso de vehículos no tripulados para la entrega de DEA en el lugar de una parada cardíaca.

Los estudios realizados con vuelos de drones a lugares simulados o históricos de paradas de emergencia han demostrado que el intervalo de tiempo entre la llamada de emergencia y la presencia de un DEA en el lugar de los hechos puede reducirse en comparación con la respuesta de una ambulancia convencional. Uno de estos estudios incluía un dron totalmente autónomo que podía desplazarse a lugares especificados por los operadores y entregar el DEA sin control humano directo.

En un análisis específico de la región, en el que se utilizaron datos de paradas cardíacas históricas de varias regiones urbanas y rurales de Toronto (Ontario, Canadá), el modelado de optimización y la simulación de la ubicación de las bases de los drones demostraron que una red de drones optimizada podría reducir el retraso en la entrega de los DEA en comparación con la respuesta convencional del SEM.

Los grandes edificios, la llegada imprevista del dron, la mala iluminación, las condiciones meteorológicas adversas o el terreno complejo pueden plantear problemas. Las estrategias que implican drones polivalentes (p. ej., funciones de seguridad pública, entrega de paquetes) o múltiples elementos de carga médica de emergencia (p. ej., epinefrina para la anafilaxia, torniquetes para el control de hemorragias, naloxona para la sobredosis de opiáceos) pueden mejorar la relación coste-beneficio de este tipo de estrategia.

• Lagunas de conocimiento: sugerimos que se lleven a cabo más investigaciones para desarrollar y evaluar la rentabilidad clínica de los sistemas de entrega robótica de DEA. En el futuro se debería estudiar la mejor manera de coordinar la entrega del DEA con el servicio de emergencias y los posibles usuarios que se encuentren en las inmediaciones de la parada cardíaca para garantizar que la entrega del DEA se traduzca rápidamente en un uso satisfactorio del mismo.

Desfibrilación personal y doméstica

El DEA ha evolucionado desde sus inicios como un equipo hospitalario pesado y caro diseñado para los profesionales de la medicina hasta convertirse en un dispositivo más portátil, de menor coste y fácil de usar destinado a los ciudadanos.

Sin embargo, la mayoría de los dispositivos actuales siguen siendo demasiado voluminosos y pesados para ser un accesorio práctico para el público en general que pueda llevarse de forma rutinaria en un maletín, una mochila o un bolso.

El elevado precio de compra de los dispositivos convencionales es también una barrera potencial para la adopción generalizada de los DEA como artículos de primeros auxilios personales o domésticos. En consecuencia, la mayoría de los dispositivos de acceso público son adquiridos por organizaciones y no por individuos, y la mayoría se guardan en armarios de pared en lugar de ser llevados por una persona.

En lo que puede ser una coyuntura crítica en la evolución tecnológica de los DEA, varias empresas de nueva creación están desarrollando DEA más pequeños, baratos y, en algunos casos, de un solo uso, que se comercializarán como productos de consumo para el individuo. El precio objetivo de al menos un desfibrilador de un solo uso que se está desarrollando estará en el rango de muchos detectores de humo domésticos del mercado actual.

Algunos innovadores pretenden miniaturizar el DEA lo suficiente como para integrarlo como un periférico del teléfono móvil (por ejemplo, una funda de teléfono). En el futuro será necesario desarrollar esta tecnología, explorar la viabilidad de su despliegue y determinar la eficacia de las estrategias que incorporan esta nueva tecnología en general.

La mayoría (60%-80%) de las PCE se producen en entornos residenciales; sin embargo, el acceso a la desfibrilación temprana en este entorno es casi inexistente.

El estudio HAT (Home Automated External Defibrillator) aleatorizó a 7001 pacientes con infarto de miocardio de cara anterior para que recibieran formación en reanimación cardiopulmonar para sus cónyuges o acompañantes y un DEA doméstico frente a la formación soolo con reanimación cardiopulmonar.

El número de paradas cardíacas en el hogar en el ensayo fue bajo: solo se produjeron 133 eventos y solo 71 de ellos fueron presenciados. Solo se aplicó un DEA en 32 pacientes del grupo de intervención. De los 21 pacientes que no respondieron y de los que se disponía de datos sobre el DEA en este grupo, solo 13 sufrieron una FV, 12 recibieron una descarga y 4 sobrevivieron a largo plazo. El ensayo HAT no utilizó una metodología de coste-efectividad, pero la baja tasa de eventos, la baja tasa de testigos y la infrautilización de los DEA, incluso cuando se produjo una parada cardíaca con testigos, plantearon dudas sobre la rentabilidad y el beneficio para la salud pública de utilizar los DEA de esta manera.

Sin embargo, entre las personas que sufrieron una parada cardíaca en el hogar con un DEA disponible, la supervivencia fue del 12% (18,3% para los eventos presenciados). Esta proporción relativamente alta se aproxima más a la observada habitualmente en los pacientes que sufren una parada cardíaca en entornos públicos, donde las condiciones suelen ser más favorables para ser presenciado y recibir la intervención temprana de un testigo.

• Laguna de conocimiento: sugerimos que se necesitan estrategias innovadoras para mejorar los resultados de las personas que sufren una parada cardíaca en los entornos residenciales. Se debe explorar la viabilidad y el impacto potencial de nuevas tecnologías de DEA que reduzcan el coste, mejoren la portabilidad o fomenten la compra por parte de usuarios individuales o de hogares.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

A pesar de una implementación imperfecta, la desfibrilación de acceso público ha salvado innumerables vidas. Los DEA siguen siendo infrautilizados, por lo que muchas personas salvables mueren sin el beneficio de tener un DEA a su disposición.

Existen múltiples obstáculos para un uso más sistemático de los DEA; sin embargo, también existen múltiples oportunidades para hacer frente a esos obstáculos con nuevos enfoques para la implementación de programas de DEA de acceso público, incluyendo el cambio de comportamiento de los usuarios potenciales; la mejora de la disponibilidad; la mejora de la integración con los servicios de emergencia existentes; la mejora del alojamiento de los DEA, la señalización y la tecnología de los dispositivos; y la exploración de nuevos vectores de entrega de los DEA.

La evolución continua de nuestro enfoque de la desfibrilación de acceso público con un aumento de la RCP temprana, la detección del ritmo y la desfibrilación mejorará la seguridad cardíaca en nuestras comunidades y, en última instancia, aumentará la supervivencia después de una PCEH.

BIBLIOGRAFÍA

Brooks SC, Clegg GR, Bray J, Deakin CD, Perkins GD, Ringh M, Smith CM, Link MS, Merchant RM, Pezo-Morales J, Parr M, Morrison LJ, Wang T-L, Koster RW, Ong MEH; on behalf of the International Liaison Committee on Resusci-tation. Optimizing outcomes after out-of-hospital cardiac arrest with innovative approaches to public-access defibrillation: a scientific statement from the Inter-national Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2022;145:e●●●–e●●●. doi: 10.1161/CIR.0000000000001013.

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Última actualización: 27/02/2022. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia