CONTENIDO de Dolor torácico: guías 2021 para la evaluación y el diagnóstico

INTRODUCCIÓN

Acaban de salir del horno (28 de octubre) las Guías 2021 para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y unas cuantas sociedades científicas más.

Las guías tienen 100 páginas, así que os dejo con algunas tablas traducidas, y la traducción de la primera parte (introducción y evaluación inicial, dejando la parte de pruebas diagnósticas). Además, te dejo la tabla descargable con el resumen de las recomendaciones y los niveles de evidencia.

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Dolor torácico: guías 2021 para la evaluación y el diagnóstico. Tabla evidencia
Publicado:01/11/2021

10 MENSAJES CLAVE PARA LLEVARSE A CASA

  1. El dolor torácico significa algo más que dolor en el pecho. El dolor, la presión, la opresión o el malestar en el pecho, los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula, así como la falta de aire y la fatiga, deben considerarse equivalentes anginosos.
  2. Se prefieren las troponinas de alta sensibilidad. Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad son el estándar preferido para establecer un diagnóstico de biomarcador de infarto agudo de miocardio, lo que permite una detección más precisa y la exclusión de la lesión miocárdica.
  3. Atención temprana de los síntomas agudos. Los pacientes con dolor torácico agudo o síntomas equivalentes al dolor torácico deben buscar atención médica inmediatamente llamando al 9-1-1. Aunque la mayoría de los pacientes no tendrán una causa cardíaca, la evaluación de todos los pacientes debe centrarse en la identificación temprana o la exclusión de causas que pongan en peligro la vida.
  4. Comparta la toma de decisiones. Los pacientes clínicamente estables que presenten dolor torácico deben ser incluidos en la toma de decisiones; se debe proporcionar información sobre el riesgo de eventos adversos, la exposición a la radiación, los costes y las opciones alternativas para facilitar la discusión.
  5. Pruebas no necesarias de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo. En el caso de los pacientes con dolor torácico agudo o estable que se determinan como de bajo riesgo, no es necesario realizar pruebas diagnósticas urgentes para la sospecha de enfermedad arterial coronaria.
  6. Vías de actuación. Las vías de decisión clínica para el dolor torácico en el servicio de urgencias y en el ámbito ambulatorio deben utilizarse de forma rutinaria.
  7. Síntomas acompañantes. El dolor torácico es el síntoma dominante y más frecuente tanto en los hombres como en las mujeres a los que se les diagnostica finalmente un síndrome coronario agudo. Las mujeres pueden ser más propensas a presentar síntomas acompañantes como náuseas y dificultad respiratoria.
  8. Identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de más pruebas. Los pacientes con dolor torácico agudo o estable que presentan un riesgo intermedio o intermedio-alto previo a la prueba de enfermedad arterial coronaria obstructiva, respectivamente, serán los que más se beneficien de las pruebas de imagen y las pruebas cardíacas.
  9. Lo no cardíaco está de moda. Lo atípico está fuera. «No cardiaco» debe utilizarse si no se sospecha de enfermedad cardiaca. «Atípico» es un descriptor engañoso del dolor torácico, y se desaconseja su uso.
  10. Debe utilizarse la evaluación estructurada del riesgo. En los pacientes que presenten un dolor torácico agudo o estable, debe estimarse el riesgo de enfermedad coronaria y de acontecimientos adversos utilizando protocolos de diagnóstico basados en la evidencia.

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ALGUNAS CIFRAS PARA ACERCAR EL PROBLEMA

Después de las lesiones, el dolor torácico es el segundo motivo más frecuente por el que los adultos acuden a los servicios de urgencias (SU) en Estados Unidos y representa más de 6,5 millones de visitas, lo que supone el 4,7% de todas las visitas a los Servicios de Urgencias. El dolor torácico también da lugar a casi 4 millones de visitas ambulatorias al año en Estados Unidos.

El dolor torácico sigue siendo un reto diagnóstico en los servicios de urgencias y en el ámbito ambulatorio y requiere una evaluación clínica exhaustiva. Aunque la causa del dolor torácico no suele ser cardíaca, la enfermedad arterial coronaria (EAC) afecta a más de 18,2 millones de adultos en Estados Unidos y sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres, con más de 365.000 muertes al año.

Es imprescindible distinguir entre las causas graves y benignas del dolor torácico. La prevalencia del dolor torácico a lo largo de la vida en los Estados Unidos es del 20% al 40%, y las mujeres experimentan este síntoma con más frecuencia que los hombres. De todos los pacientes de urgencias con dolor torácico, solo el 5,1% tendrá un síndrome coronario agudo (SCA), y más de la mitad tendrá finalmente una causa no cardíaca. No obstante, el dolor torácico es el síntoma más frecuente de EAC tanto en hombres como en mujeres.

DEFINICIÓN DE DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es una de las razones más comunes por las que la gente busca atención médica. El término «dolor torácico» es utilizado por los pacientes y aplicado por los médicos para describir las numerosas sensaciones desagradables o incómodas en la parte anterior del tórax que hacen temer un problema cardíaco. El dolor torácico debe considerarse agudo cuando es de nueva aparición o implica un cambio en el patrón, la intensidad o la duración en comparación con episodios anteriores en un paciente con síntomas recurrentes. El dolor torácico debe considerarse estable cuando los síntomas son crónicos y se asocian a precipitantes constantes como el esfuerzo o el estrés emocional.

Aunque el término dolor torácico se utiliza en la práctica clínica, los pacientes suelen referir presión, opresión, apretamiento, pesadez o ardor. En este sentido, un término más apropiado es «molestia torácica», porque los pacientes pueden no utilizar el descriptor «dolor». También pueden referir una localización distinta del pecho, como el hombro, el brazo, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula.

A pesar de la variabilidad individual, las molestias inducidas por la isquemia miocárdica suelen ser características y, por tanto, fundamentales para el diagnóstico. Por este motivo, los rasgos con mayor probabilidad de estar asociados a la isquemia se han descrito como típicos frente a atípicos; sin embargo, este último puede ser confuso porque se utiliza con frecuencia para describir síntomas considerados no isquémicos, así como no cardíacos. Aunque pueden presentarse otros síntomas no típicos de la isquemia, como dificultad para respirar, náuseas, molestias irradiadas o entumecimiento, el dolor torácico o las molestias en el pecho siguen siendo el síntoma predominante notificado en los hombres y mujeres a los que finalmente se les diagnostica isquemia miocárdica. El dolor -descrito como agudo, fugaz, relacionado con la inspiración (pleurítico) o la posición, o que cambia de lugar- sugiere una menor probabilidad de isquemia.

  • Se recomienda una evaluación inicial del dolor torácico para clasificar eficazmente a los pacientes en función de la probabilidad de que los síntomas puedan ser atribuibles a una isquemia miocárdica.

Como la mayoría de las molestias viscerales, la sensación producida por la isquemia miocárdica es característicamente profunda, difícil de localizar y generalmente difusa. La sensibilidad puntual hace que la isquemia sea menos probable. Los síntomas notificados se sitúan en un continuo de mayor o menor probabilidad de isquemia en función de la presencia o ausencia de características específicas.

Índice de sospecha de que el «dolor» torácico es de origen isquémico sobre la base de los descriptores comúnmente utilizados

Otros elementos clínicos (p. ej., la duración, los factores de provocación y alivio, la edad del paciente, los factores de riesgo cardíaco) permiten orientar aún más el proceso diagnóstico hacia la isquemia o no. Es esencial averiguar las características del dolor torácico directamente del paciente para una interpretación óptima.

La historia del paciente es la base más importante para considerar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica, pero el origen de los síntomas cardíacos es complejo y su expresión es variable. El diagnóstico de isquemia puede requerir datos más allá de la historia. En algunos pacientes, lo que parece ser un dolor torácico no cardíaco puede ser de origen isquémico.

  • El dolor torácico no debe describirse como atípico, porque no ayuda a determinar la causa y puede interpretarse erróneamente como de naturaleza benigna. En su lugar, el dolor torácico debe describirse como cardíaco, posiblemente cardíaco o no cardíaco porque estos términos son más específicos para el posible diagnóstico subyacente.

El dolor torácico se ha estratificado tradicionalmente en tipos «típicos» y «atípicos». El dolor torácico más probablemente asociado a la isquemia consiste en un malestar torácico subesternal provocado por el esfuerzo o el estrés emocional y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Cuanto más clásica sea la molestia torácica en función de la calidad, la localización, la irradiación y los factores de provocación y alivio, más probable será que tenga un origen isquémico cardíaco.

El dolor torácico atípico es un término problemático. Aunque su intención era indicar una angina sin síntomas torácicos típicos, se utiliza más a menudo para afirmar que el síntoma no es de origen cardíaco. Por ello, desaconsejamos el uso de dolor torácico atípico. Es más constructivo hacer hincapié en los aspectos específicos de los síntomas que sugieren su origen en términos de probable isquemia.

Cabe destacar que el dolor torácico se define de forma amplia para incluir también el dolor referido en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello y la parte superior del abdomen. Para disminuir la ambigüedad, se fomenta el uso de «cardíaco», «posiblemente cardíaco» y «no cardíaco» para describir la presunta causa del dolor torácico.

HISTORIA CLÍNICA

  • En los pacientes con dolor torácico, debe obtenerse una historia centrada que incluya las características y la duración de los síntomas en relación con la presentación, así como las características asociadas, y la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular.

La angina de pecho se percibe como una molestia torácica retroesternal que aumenta gradualmente de intensidad (a lo largo de varios minutos), suele precipitarse por el estrés (físico o emocional) o producirse en reposo (como en el caso de un SCA) con una irradiación característica (p. ej., brazo izquierdo, cuello, mandíbula) y sus síntomas asociados (p. ej., disnea, náuseas, aturdimiento).

Cuando se trata activamente o se resuelve espontáneamente, se disipa en unos minutos. El alivio con nitroglicerina no es necesariamente diagnóstico de isquemia miocárdica y no debe utilizarse como criterio diagnóstico, especialmente porque otras entidades demuestran una respuesta comparable (por ejemplo, el espasmo esofágico).

Los síntomas asociados, como la disnea, las náuseas o los vómitos, el aturdimiento, la confusión, el presíncope o el síncope, o los síntomas abdominales vagos, son más frecuentes entre los pacientes con diabetes, las mujeres y los ancianos. Una evaluación detallada de los factores de riesgo cardiovascular, la revisión de los sistemas, los antecedentes médicos y la historia familiar y social deben complementar la evaluación de los síntomas que se presentan.

Para este punto nos presentan en las guías las 10 principales causas de dolor torácico en urgencias según la edad:

Os dejo también traducida esta tabla de las características y causas del dolor torácico:

DOLOR TORÁCICO EN LAS MUJERES

La mayoría de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con dolor torácico son mujeres, sobre todo entre las que tienen ≥65 años de edad. El ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) demostró que las mujeres con isquemia de moderada a grave son más sintomáticas que los hombres.

Las mujeres tienen menos probabilidades de recibir una atención oportuna y adecuada. Esto podría explicarse por el hecho de que las mujeres son más propensas a experimentar síntomas prodrómicos cuando buscan atención médica. Las mujeres también pueden presentar síntomas acompañantes (por ejemplo, náuseas, fatiga y dificultad respiratoria) con más frecuencia que los hombres.

Sin embargo, el dolor torácico sigue siendo el síntoma predominante comunicado por las mujeres entre las que acaban siendo diagnosticadas de SCA, con una frecuencia igual a la de los hombres.

  • Las mujeres que presentan dolor torácico corren el riesgo de ser infradiagnosticadas, y siempre deben considerarse las posibles causas cardíacas.

Las herramientas tradicionales de puntuación del riesgo y las evaluaciones de los médicos suelen subestimar el riesgo en las mujeres y las clasifican erróneamente como pacientes con dolor torácico no isquémico. El ensayo PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) analizó las diferencias entre los sexos en cuanto a la presentación, los factores de riesgo, los datos demográficos, la remisión de pruebas no invasivas y los resultados de 10.003 pacientes ambulatorios estables con sospecha de EAC.

Las mujeres solían presentar síntomas de dolor torácico similares a los de los hombres, pero también tenían una mayor prevalencia de otros síntomas, como palpitaciones, dolor de mandíbula y cuello, así como dolor de espalda. Las mujeres también presentaban más factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión (66,6% frente a 63,2%; p<0,001), hiperlipidemia (68,9% frente a 66,3%; p=0,004), mayor edad (62,4±7,9 años frente a 59,0±8. 4 años de edad, p<0,001), enfermedad arterial cerebral o periférica (6,2% frente a 4,7%; p<0,001), antecedentes familiares de enfermerdad cardiovascular prematura (34,6% frente a 29,3%; p<0,001) y estilo de vida sedentario (53,5% frente a 43,4%; p<0,001).

Las evaluaciones médicas a menudo clasifican erróneamente el dolor torácico como no anginoso. El ensayo BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) informó de que las mujeres con diabetes tenían una mayor prevalencia de angina que sus homólogos masculinos, con una menor capacidad funcional y una menor incidencia de EAC obstructiva

  • En las mujeres que presentan dolor torácico, se recomienda obtener una historia que haga hincapié en los síntomas acompañantes que son más comunes en las mujeres con SCA.

En el estudio VIRGO (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients), los hombres y las mujeres ≤55 años tenían la misma probabilidad de presentar dolor torácico (definido como dolor, presión, opresión, molestia; 89,5% frente a 87%, respectivamente). Las mujeres eran más propensas a informar de síntomas asociados ≥3 que los hombres (por ejemplo, síntomas epigástricos, palpitaciones y dolor o molestias en la mandíbula, el cuello, los brazos o entre los omóplatos; 61,9% de las mujeres frente a 54,8% de los hombres; p<0,001).

Se encontraron resultados similares en el registro YOUNG-MI, en el que hombres y mujeres jóvenes (≤50 años de edad) tenían la misma probabilidad de presentar dolor torácico, aunque las mujeres eran más propensas a tener también otros síntomas asociados.

En el estudio HERMES (Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke) se utilizó el aprendizaje automático cardiolingüístico para registrar los síntomas notificados por los pacientes y, en los diagnosticados de enfermedad cardiovascular obstructiva, no hubo diferencias de sexo en la aparición de dolor torácico.

En un ensayo prospectivo de 1941 pacientes (39% mujeres) con sospecha de SCA en el que se examinó el valor diagnóstico de la troponina cardiaca de alta sensibilidad (cTn), el dolor torácico se notificó en el 92% de las mujeres y el 91% de los hombres. Además, las mujeres con infarto agudo de miocardio tenían más probabilidades de presentar síntomas «típicos» que los hombres (77% frente a 59%; p=0,007).

PACIENTES DE EDAD AVANZADA

El aumento de la edad es un factor de riesgo importante para el SCA. Sin embargo, también es un factor de riesgo de comorbilidades que se asocian a diagnósticos alternativos relacionados con el dolor torácico. En consecuencia, en los pacientes de más edad es necesario realizar un estudio diagnóstico más amplio. Aunque los pacientes de más de 75 años representan el 33% de todos los casos de SCA, los diagnósticos alternativos siguen siendo más frecuentes que una causa cardíaca del dolor torácico en el momento de la presentación.

Un subestudio del ensayo PROMISE ha demostrado que los pacientes de más de 75 años, con síntomas estables sugestivos de enfermedad coronaria, tienen más probabilidades de tener una prueba no invasiva positiva y más calcificación de las arterias coronarias que los más jóvenes. En el caso de estos pacientes de edad avanzada, cuando se comparó la prueba anatómica no invasiva para detectar la enfermedad coronaria obstructiva con el TAC cardíaco, un resultado positivo de la prueba de esfuerzo se asoció a un mayor riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio.

  • En los pacientes con dolor torácico de más de 75 años de edad, debe considerarse la posibilidad de un SCA cuando se presenten síntomas acompañantes como disnea, síncope o delirio agudo, o cuando se haya producido una caída inexplicable.

Los pacientes de más de 75 años pueden tener síntomas de falta de aire, síncope, deterioro mental o dolor abdominal, o haber sufrido una caída inexplicable. El médico debe ser consciente de que estos síntomas pueden estar asociados a un SCA, además del dolor torácico.

DIVERSAS POBLACIONES

Existen marcadas disparidades raciales y étnicas a la hora de clasificar a los pacientes que se presentan para la evaluación del dolor torácico. A pesar de que el número de pacientes de raza negra que se presentan con angina de pecho es mayor que el de otras razas, es menos probable que esta población reciba tratamiento urgente y que se le realice un ECG, se le tomen muestras de biomarcadores cardíacos, se le realice una monitorización cardíaca o se le mida la oximetría de pulso.

Se encuentran disparidades de tratamiento similares con los pacientes hispanos y los que están cubiertos o no tienen seguro. También hay disparidades en el tratamiento de los pacientes de ascendencia sudasiática que presentan un SCA, cuyo diagnóstico a menudo se pasa por alto o se retrasa, lo que da lugar a malos resultados.

  • Se recomienda la formación en competencia cultural para ayudar a conseguir los mejores resultados en pacientes de diversos orígenes raciales y étnicos que presentan dolor torácico.

En los pacientes de diversos grupos que presentan dolor torácico, la formación en competencia cultural de los proveedores para abordar las disparidades raciales y étnicas puede ayudar a mejorar el diagnóstico, el tratamiento y los resultados. La atención a las diferencias raciales, étnicas y socioculturales debe tenerse en cuenta en la evaluación y el tratamiento de estos pacientes.

La formación en competencia cultural puede ayudar a abordar las dificultades en la evaluación de los pacientes, ya que puede haber diferencias en la descripción y percepción del dolor torácico entre diversos grupos de pacientes. Dicha formación también puede ayudar a minimizar los posibles prejuicios inconscientes por parte de los proveedores.

Las disparidades en el tratamiento del dolor torácico entre poblaciones diversas contribuyen a empeorar los resultados, incluida la mayor incidencia de infarto de miocardio y eventos coronarios mortales

  • Entre los pacientes de diversas razas y etnias que presentan dolor torácico y cuyo idioma principal no es el inglés, se recomienda abordar las barreras lingüísticas mediante el uso de servicios formales de traducción. de pacientes que presentan dolor torácico cuyo idioma principal no es el inglés.

En los pacientes de diversos subgrupos raciales y étnicos que se presentan con sospecha de SCA y en los que el inglés puede no ser su lengua materna, es vital abordar adecuadamente las barreras lingüísticas con el uso de la traducción del idioma para obtener una historia precisa y completa. Se recomiendan los servicios formales de traducción, como los que ofrecen las instituciones y la traducción virtual.

CONSIDERACIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE

Aunque el dolor torácico sigue siendo una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan una evaluación, entre ambos sexos, hay una tendencia de algunos pacientes a minimizar el riesgo percibido de enfermedad cardíaca, lo que resulta en retrasos potencialmente evitables en la atención.

Para paliar este problema, hay que esforzarse por educar a todas las personas respecto a su riesgo de sufrir un evento cardíaco y educar a los pacientes sobre la necesidad de recibir atención oportuna si se sospecha de un ataque cardíaco. La educación es esencial en lo que respecta a la necesidad de llamar al 112, proporcionar transporte por parte del servicio de emergencias médicas (SEM) al servicio de urgencias más cercano, iniciar la evaluación y el tratamiento tempranos de la sospecha de SCA, incluida la transmisión de los ECG prehospitalarios, e intervenir si se producen complicaciones de camino al servicio de urgencias.

  • En pacientes con dolor torácico agudo, se recomienda que los pacientes o los transeúntes activen el 112 (911 o el teléfono que sea de emergencias) para iniciar el transporte al servicio de urgencias más cercano por parte de los servicios médicos de urgencia (SEM).

Para garantizar la prestación oportuna de la atención adecuada, especialmente la terapia de reperfusión, se recomienda encarecidamente que los pacientes con dolor torácico agudo sean transportados al servicio de urgencias por personal capacitado del SEM. El transporte del SEM se asocia a una reducción sustancial del tiempo de isquemia y de los retrasos en el tratamiento.

Además, 1 de cada 300 pacientes con dolor torácico trasladados a urgencias en vehículo privado sufre una parada cardiaca en el trayecto. Comprender el modo de transporte a urgencias de los pacientes con dolor torácico y educar a los que llegan en vehículo privado sobre los peligros asociados es un aspecto importante del manejo.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO

  • En los pacientes que presentan dolor torácico, debe realizarse inicialmente un examen cardiovascular específico para ayudar a diagnosticar un SCA u otras causas potencialmente graves de dolor torácico (por ejemplo, disección aórtica, TEP o rotura esofágica) y para identificar complicaciones.

Aunque las causas del dolor torácico son numerosas, la evaluación inicial debe centrarse en las que ponen en peligro la vida, como el SCA, el TEP, la disección aórtica y la rotura esofágica, para facilitar la rápida aplicación del tratamiento adecuado. Los indicios específicos pueden ser útiles (tabla de abajo). La sensibilidad torácica a la palpación o el dolor con la inspiración reducen notablemente la probabilidad de SCA. La integración de la exploración con otros elementos de la evaluación es crucial para establecer el diagnóstico correcto.

CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTORNO

Los objetivos de los pacientes que acuden al servicio de urgencias o a la consulta con dolor torácico agudo son: 1) identificar las causas que amenazan la vida; 2) determinar la estabilidad clínica; y 3) evaluar la necesidad de hospitalización frente a la seguridad de la evaluación y el tratamiento ambulatorio. Estas preocupaciones implican la consideración de la totalidad de los datos clínicos.

Las directrices de ACC/AHA sobre el SCACEST y el SCASEST clasifican la causa del dolor torácico en 4 tipos: SCACEST, SCASEST, angina estable y no cardíaco. El ECG de 12 derivaciones, que debe adquirirse e interpretarse en los 10 minutos siguientes a la llegada a un centro médico. Es fundamental en la evaluación debido a su capacidad para identificar y clasificar a los pacientes con IAMCEST para una reperfusión coronaria urgente.

Otras anomalías del ST-T compatibles con una posible isquemia también exigen una rápida evaluación en un entorno hospitalario. En ambos casos, el traslado debe realizarse mediante el SEM; el automóvil personal para este fin se asocia a un mayor riesgo y debe evitarse. Los pacientes con angina estable o dolor torácico no cardíaco que no ponga en peligro su vida deben ser tratados como pacientes ambulatorios

  • A menos que sea evidente una causa no cardíaca, se debe realizar un ECG a los pacientes atendidos en la consulta con dolor torácico estable; si no se dispone de un ECG, el paciente debe ser derivado a urgencias para que se pueda obtener uno.
  • Los pacientes con evidencias clínicas de SCA u otras causas de dolor torácico agudo potencialmente mortales atendidos en la consulta deben ser trasladados urgentemente al servicio de urgencias, idealmente por el SEM.

Se recomienda el traslado por parte del SEM desde la consulta en caso de dolor torácico agudo con sospecha de SCA u otras condiciones que pongan en peligro la vida, debido a las importantes ventajas que ofrece el SEM. Entre las que se incluyen: 1) la obtención de un ECG prehospitalario, que puede facilitar la reperfusión si hay elevación del ST; 2) la presencia de personal capacitado que puede proporcionar tratamiento para el dolor torácico, las arritmias y aplicar la desfibrilación en ruta; y 3) un tiempo de viaje más corto hasta el servicio de urgencias.

  • En todos los pacientes que presenten un dolor torácico agudo, independientemente del entorno, debe adquirirse un ECG y revisarse para detectar un SCACEST en los 10 minutos siguientes a su llegada.

El reconocimiento temprano del SCACEST mejora los resultados . Por lo tanto, independientemente del entorno, debe obtenerse e interpretarse un ECG en los 10 minutos siguientes a la llegada. Si esto no puede conseguirse en la consulta, se recomienda el traslado inmediato al Servicio de Urgenciaspor parte del SEM.

Una parte importante de los pacientes con dolor torácico son trasladados a urgencias sin un ECG prehospitalario. Esto da lugar a un retraso importante y evitable en la preparación de los equipos de urgencias y de reperfusión para aplicar un tratamiento de reperfusión óptimo.

  • En todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico agudo y sospecha de SCA, las troponinass (cTn) debe medirse lo antes posible tras la presentación.

La cTn es la prueba más sensible para el diagnóstico de la lesión miocárdica aguda y, junto con otros datos clínicos esenciales (por ejemplo, la historia, la exploración, el ECG), su medición es necesaria para aplicar el tratamiento adecuado.

  • En el caso de los pacientes con dolor torácico agudo y sospecha de SCA evaluados inicialmente en la consulta, debe evitarse el retraso en el traslado a urgencias para la realización de la Tnc u otras pruebas diagnósticas.

ELECTROCARDIOGRAMA

Los pacientes con dolor torácico y nueva elevación del ST, depresión del ST o nuevo bloqueo de rama izquierda en el ECG deben ser tratados de acuerdo con las guías de SCACEST y SCASEST. Un ECG inicial normal no excluye un SCA. Los pacientes con un ECG inicial normal deben repetir el ECG, si los síntomas continúan, hasta que otras pruebas diagnósticas descarten un SCA.

Un ECG puede identificar otras causas no isquémicas de dolor torácico (por ejemplo, pericarditis, miocarditis, arritmia, anomalías electrolíticas, ritmo acelerado, Miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, QT largo congénito o variante normal).

  • En los pacientes con dolor torácico en los que un ECG inicial no es diagnóstico, deben realizarse ECGs seriados para detectar posibles cambios isquémicos, especialmente cuando la sospecha clínica de SCA es alta, los síntomas son persistentes o el estado clínico se deteriora.

Cuando un ECG no es diagnóstico, debe compararse con los ECG anteriores, si se dispone de ellos. Un ECG normal o sin cambios es razonablemente útil pero no suficiente para descartar un SCA. Por tanto, la toma de decisiones no debe basarse únicamente en un único ECG normal o no diagnóstico.

La hipertrofia ventricular izquierda, los bloqueos de rama y la estimulación ventricular pueden enmascarar los signos de isquemia o lesión. Hasta el 6% de los pacientes con SCA en evolución son dados de alta del servicio de urgencias con un ECG normal.

En los pacientes en los que el ECG inicial es normal o no presenta elevación del ST, ondas T hiperagudas, bloqueo de rama izquierda o depresión del ST, deben realizarse ECG seriados y el manejo debe guiarse por los nuevos cambios electrocardiográficos u otras pruebas diagnósticas.

El momento de repetir el ECG también debe guiarse por los síntomas, especialmente si el dolor torácico reaparece o se produce un cambio en el estado clínico.

  • Los pacientes con dolor torácico en los que el ECG inicial es compatible con un SCA deben ser tratados de acuerdo con Directrices para el SCACEST y el SCASEST.
  • En pacientes con dolor torácico y sospecha clínica intermedia-alta de SCA en los que el ECG inicial no es diagnóstico, las derivaciones electrocardiográficas suplementarias V7 a V9 son razonables para descartar un IAM posterior.

Un ECG normal puede estar asociado a oclusiones de la arteria coronaria izquierda o derecha y a isquemia de la pared posterior, que a menudo es «eléctricamente silenciosa», por lo que deben tenerse en cuenta las derivaciones del lado derecho del ECG cuando se sospechen dichas lesiones.

Nota mía: la realización de derivaciones posteriores y derechas está recomendado en las guías de SCACEST que podéis ver aquí. Y cómo, cuándo y por qué realizar las derivaciones posteriores y derechas, aquí.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Las radiografías de tórax son pruebas rápidas y no invasivas que pueden utilizarse para detectar varios trastornos que pueden presentarse con dolor torácico, y su rendimiento depende de la probabilidad previa a la prueba. El rendimiento de la radiografía de tórax depende de la probabilidad previa a la prueba y, por tanto, será mayor cuando los antecedentes o la exploración física apunten a una mayor probabilidad de un determinado diagnóstico. Sin embargo, las radiografías de tórax a menudo no conducen a un diagnóstico que requiera intervención, y su uso debe guiarse por la sospecha clínica.

  • En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, la radiografía de tórax es útil para evaluar otras posibles causas cardíacas, pulmonares y torácicas de los síntomas.

Las guías de la AHA/ACC para el SCASEST y la insuficiencia cardiaca recomiendan la realización de radiografías de tórax en el momento de la presentación, aunque esto no debe retrasar la revascularización urgente si está indicada.

En los pacientes con dolor torácico agudo e insuficiencia cardíaca, las radiografías de tórax son útiles para evaluar el tamaño del corazón y la congestión pulmonar, así como para identificar posibles causas pulmonares que puedan haber contribuido a los síntomas. Las radiografías de tórax pueden mostrar un mediastino ensanchado en pacientes con disección aórtica, aunque no son lo suficientemente sensibles en este contexto para descartar el diagnóstico.

Las radiografías de tórax pueden ser muy útiles en la evaluación de pacientes con dolor torácico agudo para detectar otras afecciones cardíacas, pulmonares o de otro tipo que puedan causar síntomas, como neumonía, neumotórax o fracturas de costillas. Los derrames pleurales, el agrandamiento de la arteria pulmonar y los infiltrados pueden sugerir la presencia de un TEP, que deberá confirmarse mediante pruebas adicionales.

BIOMARCADORES

Los biomarcadores cardiovasculares pueden ser útiles para la evaluación diagnóstica y pronóstica de los pacientes con dolor torácico. Su aplicación más importante en la práctica clínica es la identificación rápida o la exclusión de lesiones miocárdicas.

El biomarcador preferido para detectar o excluir una lesión miocárdica es la cTn (I o T) debido a su alta sensibilidad y especificidad para el tejido miocárdico Se prefiere la hs-cTn (troponina de alta sensibilidad), que puede detectar la cTn circulante en la sangre de la mayoría de los individuos «sanos», con diferentes umbrales específicos para cada sexo.

La cTn es específica para cada órgano pero no para cada enfermedad. Numerosas causas isquémicas, cardíacas no coronarias y no cardíacas de lesión de los cardiomiocitos pueden dar lugar a concentraciones elevadas de cTn). Por lo tanto, la interpretación de los resultados de la cTn requiere la integración con toda la información clínica.

Aunque se ha demostrado que otros múltiples biomarcadores cardiovasculares, incluidos algunos de uso clínico habitual como los péptidos natriuréticos, se asocian al riesgo de resultados cardiovasculares adversos en pacientes con dolor torácico, ninguno tiene la suficiente precisión diagnóstica de la lesión miocárdica como para ser recomendado con ese fin.

  • En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, los niveles seriados de cTn I o T son útiles para identificar valores anormales y un patrón ascendente o descendente indicativo de lesión miocárdica aguda.

El biomarcador preferido para detectar o excluir la lesión cardíaca es la cTn (I o T) debido a su alta sensibilidad y especificidad para el tejido miocárdico. La detección de una lesión celular miocárdica, posiblemente indicativa de IAM, se basa en un aumento o disminución de este biomarcador en sangre. Una concentración de cTn superior al límite superior de referencia del percentil 99, que depende del ensayo, es un indicador de lesión miocárdica. El coeficiente de variación en el límite superior de referencia del percentil 99 para cada ensayo debe ser ≤10%.

  • En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, la cTn de alta sensibilidad es el biomarcador preferido porque permite detectar o excluir más rápidamente la lesión miocárdica y aumenta la precisión del diagnóstico.

Existen numerosas pruebas de la superioridad de los ensayos de hs-cTn sobre los ensayos convencionales de cTn en múltiples aspectos de la evaluación de los pacientes que presentan dolor torácico con y sin IAM.

La sensibilidad y los valores predictivos negativos son mayores con la hs-cTn en comparación con los ensayos de la generación anterior. Además, el intervalo de tiempo desde el inicio del dolor torácico hasta una concentración detectable en el momento de la presentación del paciente es más corto con la hs-cTn, lo que permite realizar algoritmos más rápidos de detección y descarte.

Aunque a veces es difícil discriminar diagnósticamente entre estas causas de lesión miocárdica, independientemente del diagnóstico final, la presencia de una lesión miocárdica se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos entre los pacientes con dolor torácico

  • Los clínicos deben estar familiarizados con el rendimiento analítico y el límite superior de referencia del percentil 99 que define la lesión miocárdica para el análisis de cTn utilizado en su institución.
  • Con la disponibilidad de la cTn, la isoenzima de la creatina quinasa miocárdica (CK-MB) y la mioglobina no son útiles para el diagnóstico de la lesión miocárdica aguda.

BIBLIOGRAFÍA

2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. 28 Oct 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053


Última actualización: 02/11/2021. Autoría del postElena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia

4 comentarios en «Dolor torácico: guías 2021 para la evaluación y el diagnóstico»

  1. Soy médico retirado del servicio de urgencia y humildemente debo confesar, que ejercí la medicina con apenas el 25 % de la información de este fascinante blog

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