CONTENIDO de Guías 2021 de transfusión en adultos críticos con hemorragia

Introducción

Hoy os voy a hablar de transfusión en adultos críticos con hemorragia. Y esto es porque la Sociedad Europea de Medicina intensiva (ESICM) acaba de publicar la Guía de práctica clínica «Estrategias de transfusión en adultos críticos con hemorragias».

Esta guía proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes adultos con hemorragia masiva y no masiva e identifica áreas en las que se necesita más investigación.

Os dejo la traducción de estas 26 recomendaciones divididas en adultos con hemorragia masiva, no masiva y las recomendaciones de uso del ácido tranexámico.

El grupo de trabajo generó 26 recomendaciones de práctica clínica (2 recomendaciones fuertes, 13 recomendaciones condicionales, 11 no recomendaciones), e identificó 10 preguntas PICO con evidencia insuficiente para hacer una recomendación.

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Es importante conocer las clases de recomendación y los niveles de evidencia en los que se mueven: 3 clases de recomendación (no recomendado, recomendación condicional y recomendación fuerte) y 4 niveles de evidencia (muy bajo, bajo, moderado, alto).

Yo os recomiendo fuertemente (jeje) que os leáis las guías completas en las que explican estas recomendaciones y en los estudios en los que se han basado. Esta vez esa parte no la traduzco (sí lo he hecho en post anteriores en los que estoy tratando la evidencia). Es por no hacer la entrada muy larga y porque ya tenemos herramientas para traducir documentos, como por ejemplo, la que nos recomienda Pablo Sánchez (Paumalap) en su última entrada de su web que podéis ver aquí).

Si te interesa el tema de las hemorragias masivas, te recomiendo leer la última evidencia sobre el uso del torniquete aquí.

Transfusión en adultos críticos con hemorragia masiva

Nota: cuando dicen hemorragia masiva, se refieren a la que necesita más de 10 concentrados de hematíes en 24 h o más de 6 en 6 h.

Ratios de transfusión

  • Sugerimos el uso de estrategias de transfusión de alta proporción (al menos una unidad de plasma por dos unidades de concentrados de hematíes) frente a estrategias de transfusión de baja proporción en pacientes críticos con hemorragia masiva debida a un traumatismo. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • No se recomienda el uso de estrategias de transfusión de alta proporción en pacientes críticos con hemorragia masiva no traumática. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).

Plaquetas

  • No se recomienda el uso de plaquetas criopreservadas o almacenadas en frío en pacientes con hemorragia masiva o no masiva. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).

Concentrados de complejo protrombínico y plasma 

  • No se recomienda el uso de CCP frente a plasma solo en pacientes con hemorragia masiva debido a la muy baja certeza de la evidencia de los estudios observacionales exclusivamente. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).

Fibrinógeno

  • No se recomienda el uso de la reposición empírica temprana de fibrinógeno en pacientes críticos con hemorragia masiva debida a un traumatismo. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).

Pruebas en el punto de atención

  • Sugerimos la realización de test de coagulación viscoelásticos o convencionales para guiar las transfusiones en pacientes críticos con hemorragias masivas. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).

Transfusión en adultos críticos sin hemorragia masiva

Transfusión de concentrado de hematíes

  • En los pacientes con hemorragia no masiva después de una cirugía vascular, se sugiere un umbral de transfusión de glóbulos rojos restrictivo (7,5-8 g/dL) frente a uno liberal (10 g/dL). (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • En pacientes con hemorragia postparto no masiva, se sugiere la transfusión restrictiva, guiada por la presencia de shock y síntomas potencialmente atribuibles a la anemia (por ejemplo, disnea, síncope, taquicardia, angina, síntomas neurológicos) o hemoglobina < 6 g/dL, en lugar de un objetivo liberal de hemoglobina de 9 g/dL. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • En pacientes con hemorragia gastrointestinal no masiva, se sugiere la transfusión restrictiva (7 g/dL) frente al umbral de transfusión de glóbulos rojos liberal (9 g/dL). (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia).

Plaquetas

  • No se recomienda el uso de un umbral de transfusión de plaquetas restrictivo frente a uno liberal en pacientes con hemorragia no masiva y trombocitopenia. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).
  • Sugerimos utilizar una estrategia de transfusión de plaquetas restrictiva (sin transfusión) en pacientes con hemorragia intracraneal (hemorragia intracerebral espontánea o traumática) que estén en tratamiento antiplaquetario. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia).
  • No se recomienda el uso de una estrategia de transfusión de plaquetas restrictiva (no transfusión) frente a una liberal en pacientes críticos con hemorragia no masiva que estén en tratamiento antiplaquetario. (No se recomienda, nivel muy bajo de evidencia).

Fibrinógeno

  • Sugerimos el uso empírico de concentrado de fibrinógeno en pacientes críticos con hemorragia no masiva después de la cirugía cardíaca, utilizando una dosis fija (2-4 g) o ajustada a la firmeza máxima del coagulo (FIBTEM), para mantener un nivel de fibrinógeno superior a 1,5 g/dL necesario para la formación de coágulos y la agregación plaquetaria, después de administrar la dosis empírica de fibrinógeno si está disponible. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • No hacemos ninguna recomendación respecto al uso empírico de concentrado de fibrinógeno en otros pacientes críticos con hemorragias no masivas. (No se recomienda, nivel bajo de evidencia).

Plasma

  • No se recomienda una estrategia de transfusión de plasma restrictiva frente a una liberal para pacientes con hemorragia no masiva con o sin coagulopatía. (No se recomienda, nivel bajo de evidencia).

Pruebas de coagulación en el punto de atención frente a las convencionales

  • Se sugiere la realización de test viscoelásticos o pruebas de coagulación convencionales para guiar las transfusiones en pacientes cirróticos con hemorragias masivas y no masivas, pacientes con trasplante de hígado o pacientes traumatizados en estado crítico. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • Sugerimos el uso de test viscoelásticos o pruebas de coagulación convencionales para guiar las transfusiones en pacientes de cirugía cardíaca con hemorragia. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).
  • Sugerimos el uso de test viscoelásticos o pruebas de coagulación convencionales para guiar las transfusiones en pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) con hemorragias no masivas. (Recomendación condicional, nivel bajo de evidencia).

Ácido tranexámico (TXA) en adultos críticos con hemorragias

TXA en pacientes con hemorragia intracraneal traumática

  • Recomendamos el uso de TXA de forma temprana (<3 h desde el traumatismo) en pacientes críticos con hemorragia o sospecha de hemorragia debida a un traumatismo. (Recomendación fuerte, nivel alto de evidencia).
  • Se sugiere el uso de TXA en pacientes críticos con lesión cerebral traumática aguda y hemorragia por traumatismo. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia).

TXA en pacientes con hemorragia no traumática

  • No se recomienda el uso de TXA en pacientes críticos con hemorragia intracraneal no traumática (hemorragia subaracnoidea). (No se recomienda, nivel moderado de evidencia).
  • Sugerimos no utilizar dosis altas de TXA IV en pacientes críticos con hemorragia gastrointestinal. (Recomendación condicional, nivel alto de evidencia).
  • No se recomienda el uso de dosis bajas de TXA intravenoso o enteral en pacientes críticos con hemorragia gastrointestinal. (No se recomienda, nivel moderado de evidencia).
  • Se sugiere el uso precoz de TXA en pacientes críticas con hemorragia posparto. (Recomendación condicional, nivel alto de evidencia).
  • Recomendamos el uso de TXA en pacientes críticos con hemorragia después de la cirugía cardíaca (Recomendación fuerte, nivel alto de evidencia).

Bibliografía

Vlaar, A.P.J., Dionne, J.C., de Bruin, S. et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06531-x

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Última actualización: 07/11/2021. Autoría del postElena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia

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