Introducción

Este fin de semana iba a descansar de traducir guías pero han salido otras nuevas: las guías 2022 de la Sociedad Americana de anestesiólogos de manejo de la vía aérea difícil.

Yo como siempre, te traduzco una parte, en este caso, el sumario de recomendaciones. Y te dejo, también como siempre, un regalito de descarga: los algoritmos de manejo de vía aérea difícil tanto de adultos como de pediatría en español.

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Ya que hablamos de manejo de vía aérea, puede que te interese esta entrada sobre el laringoscopio y las múltiples palas que hay. Y si quieres ver otras guías sobre vía aérea y contenido relacionado, puedes pasarte por aquí:

• La capnografía en Urgencias y Emergencias.
• Prevención de la intubación esofágica no reconocida. Nuevas guías 2022.

Descarga los algoritmos de manejo de vía aérea difícil de adultos y pediatría

Recomendaciones para la evaluación de la vía aérea

• Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de la vía aérea, asegúrese de que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de la vía aérea realice una evaluación del riesgo de la vía aérea siempre que sea factible para identificar los factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos (por ejemplo, riesgo de aspiración) que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
  • Cuando esté disponible en la historia clínica del paciente, evaluar la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas diagnósticas, las entrevistas con el paciente/familia y las respuestas al cuestionario.
  • Evaluar múltiples características demográficas y clínicas para determinar el potencial de un paciente para una vía aérea difícil o aspiración.

• Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de la vía aérea, realizar un examen físico de la vía aérea para identificar más características físicas que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
  • El examen físico puede incluir la evaluación de los rasgos faciales (nota 1) y la evaluación de las medidas y puntos de referencia anatómicos (nota 2).
  • La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la dificultad prevista de la vía aérea puede incluir la endoscopia de cabecera, la laringoscopia/broncoscopia virtual o la impresión tridimensional (nota 3).
• Evaluar múltiples características de la vía aérea para determinar el potencial de un paciente para una vía aérea difícil o aspiración.

(Nota 1) Los ejemplos de rasgos faciales incluyen la apertura de la boca, la capacidad de prognatar, la movilidad de la cabeza y el cuello, los incisivos superiores prominentes, la presencia de barba y la prueba de mordida del labio superior.

(Nota 2) Los ejemplos de medidas anatómicas incluyen las puntuaciones de Mallampati y de Mallampati modificado, la distancia tiromental, la distancia esternomental, la distancia entre los incisivos, la circunferencia del cuello, la relación entre la circunferencia del cuello y la distancia tiromental, la relación entre la altura y la distancia tiromental, la distancia hómica y la relación entre la distancia hómica. Las mediciones obtenidas mediante ecografía incluían la distancia piel-hioides, el volumen de la lengua y la distancia de la piel a la epiglotis.

(Nota 3) Además de la evaluación de las vías respiratorias, la impresión tridimensional puede ser un medio útil para probar métodos de inserción de dispositivos o para la formación de los profesionales.

Recomendaciones para la preparación del manejo de la vía aérea difícil

• Asegurarse de que el equipo de manejo de la vía aérea esté disponible en la sala.
• Asegurarse de que una unidad de almacenamiento portátil que contenga equipo especializado para el manejo de la vía aérea difícil esté inmediatamente disponible.
• Si se sabe o se sospecha que hay una vía aérea difícil:
  • Asegurarse de que una persona capacitada esté presente o inmediatamente disponible para ayudar en el manejo de la vía aérea cuando sea factible.
  • Informar al paciente o a la persona responsable de los riesgos y procedimientos especiales relativos al manejo de la vía aérea difícil.
  • Posicionar adecuadamente al paciente, administrar oxígeno suplementario antes de iniciar el manejo de la vía aérea difícil (nota 4) y continuar administrando oxígeno suplementario siempre que sea factible durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil, incluyendo la extubación (nota 5).
• Garantizar que, como mínimo, se realice una monitorización de acuerdo con las Normas de la ASA para la monitorización básica de la anestesia inmediatamente antes, durante y después del manejo de la vía aérea de todos los pacientes (nota 6).

(Nota 4) El paciente no cooperativo o pediátrico puede obstaculizar las oportunidades de administración de oxígeno.

(Nota 5) Las oportunidades para la administración de oxígeno suplementario incluyen (pero no se limitan a) la administración de oxígeno mediante cánulas nasales, mascarilla facial o insuflación supraglótica.

(Nota 6) Esta recomendación no excluye las políticas locales o institucionales que requieran un control más estricto.

Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil prevista

Tener una estrategia preformulada para el manejo de la vía aérea difícil prevista.

• Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía anticipada, el estado del paciente, la cooperación/consentimiento del paciente, la edad del paciente y las habilidades y preferencias del anestesista.
• Identificar una estrategia para: (1) la intubación despierta, (2) el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no puede ser ventilado o intubado, y (4) la dificultad con el rescate invasivo de emergencia de la vía aérea.
• Cuando sea apropiado, realizar la intubación despierta si se sospecha que el paciente es de difícil intubación y se dan una o más de las siguientes circunstancias: (1) ventilación difícil (máscara facial/vía aérea supraglótica), (2) mayor riesgo de aspiración, (3) es probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve episodio de apnea, o (4) se espera que haya dificultad con el rescate invasivo de emergencia de la vía aérea (nota 7).
• El paciente no cooperativo o pediátrico puede restringir las opciones para el manejo de la vía aérea difícil, particularmente las opciones que implican la intubación despierta. El manejo de la vía aérea en el paciente no cooperativo o pediátrico puede requerir un enfoque (por ejemplo, intentos de intubación después de la inducción de la anestesia general) que podría no ser considerado como un enfoque primario en un paciente cooperativo.
• Proceder al manejo de la vía aérea tras la inducción de la anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.
• Para la intubación despierta o anestesiada, se puede intentar la(s) maniobra(s) de la vía aérea para facilitar la intubación.
• Antes de intentar la intubación de la vía aérea difícil prevista, determinar el beneficio de un enfoque no invasivo frente al invasivo para el manejo de la vía aérea.
  • Si se selecciona un enfoque no invasivo, identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos a utilizar para el manejo de la vía aérea (nota 8).
    • Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas (nota 9).
    • Estar atento al paso del tiempo, al número de intentos y a la saturación de oxígeno.
    • Proporcionar y probar la ventilación con mascarilla después de cada intento, cuando sea posible.
    • Limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de la vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
  • Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de la vía aérea, identificar una intervención preferida (nota 10).
    • Asegurarse de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona entrenada en técnicas invasivas de la vía aérea, siempre que sea posible.
    • Si el enfoque seleccionado falla o no es factible, identificar una intervención invasiva alternativa.
      • Iniciar ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

(Nota 7) Cualquier factor por sí solo (es decir, una dificultad evaluada con la intubación o la ventilación, un mayor riesgo de aspiración o desaturación) puede tener la suficiente importancia clínica como para justificar una intubación despierta.

(Nota 8) Los dispositivos no invasivos incluyen palas laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños alternativos (con ventilación adecuada con máscara facial después de la inducción), dispositivos auxiliares (por ejemplo, fiadores, bougies, tubos traqueales alternativos y vías aéreas supraglóticas), laringoscopia asistida por vídeo/, visores de intubación flexibles, dispositivos de vías aéreas supraglóticas, estiletes luminosos u ópticos, laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos.

(Nota 9) Las técnicas combinadas pueden incluir, pero no se limitan a, (1) laringoscopia directa o por vídeo combinada con un estilete óptico con vídeo, intubación con un endoscopio flexible, catéter de intercambio de vía aérea, cable guía retrógrado o colocación de una vía aérea supraglótica y (2) vía aérea supraglótica combinada con un estilete óptico con vídeo, intubación con un endoscopio flexible (con o sin catéter guía hueco -frova-) o equipos de intubación retrógrada.

(Nota 10) Las intervenciones invasivas pueden incluir, entre otras, una de las siguientes técnicas: cricotirotomía quirúrgica (por ejemplo, bisturí-tubo), cricotirotomía con aguja con un dispositivo de presión regulada, cricotirotomía con cánula de gran calibre o traqueotomía quirúrgica, intubación retrógrada guiada y traqueotomía percutánea.

Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil imprevista y de emergencia

• Pedir ayuda.
• Optimizar la oxigenación (nota 11)
• Cuando sea apropiado, remitir a un algoritmo y/o ayuda cognitiva.
• Al encontrarse con una vía aérea difícil imprevista:
  • Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la respiración espontánea.
  • Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo frente al invasivo para el manejo de la vía aérea.
  • Si se selecciona un enfoque no invasivo, identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos a utilizar para el manejo de la vía aérea (nota 12).
    • Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.
    • Tener en cuenta el paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
    • Proporcionar y probar la ventilación con mascarilla después de cada intento, cuando sea factible.
    • Limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de la vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
  • Si es necesario un abordaje invasivo de la vía aérea (es decir, no se puede intubar, no se puede ventilar), identifique una intervención preferida (nota 13).
    • Asegúrese de que una vía aérea invasiva sea realizada por una persona entrenada en técnicas invasivas de la vía aérea, siempre que sea posible.
    • Asegurarse de que la vía aérea invasiva se realice lo más rápidamente posible.
    • Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identificar una intervención invasiva alternativa.
      • Iniciar la ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

(Nota 11) Los ejemplos incluyen oxígeno nasal de bajo o alto flujo durante esfuerzos para asegurar un tubo.

(Nota 12) Los dispositivos no invasivos incluyen palas laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños alternativos (con ventilación adecuada con máscara facial después de la inducción), dispositivos auxiliares (por ejemplo, fiadores, bougies, tubos traqueales alternativos y vías aéreas supraglóticas), laringoscopia asistida por vídeo/, visores de intubación flexibles, dispositivos de vías aéreas supraglóticas, estiletes luminosos u ópticos, laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos.

(Nota 13) Las intervenciones invasivas pueden incluir la cricotirotomía quirúrgica (por ejemplo, la técnica de bisturí), la traqueotomía quirúrgica, la cricotirotomía por aguja con ventilación regulada por presión (por ejemplo, la ventilación por chorro transtraqueal u otras técnicas reguladas por presión) y la cricotirotomía por cánula de gran calibre (incluidas las técnicas guiadas por Seldinger).

Recomendaciones para la confirmación de la Intubación traqueal

• Confirmar la intubación traqueal utilizando la capnografía o la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración.
• Cuando no se esté seguro de la ubicación del tubo endotraqueal, se debe determinar si se retira y se intenta la ventilación o se utilizan técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo endotraqueal (nota 14). Ver Prevención de la intubación esofágica no reconocida. Nuevas guías 2022

(Nota 14) Las técnicas adicionales incluyen, entre otras, la visualización (cualquier técnica), la broncoscopia flexible, la ultrasonografía o la radiografía.

Recomendaciones para la extubación de la vía aérea difícil

• Tener una estrategia preformulada para la extubación y el posterior manejo de la vía aérea.
  • Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, de otras circunstancias perioperatorias, del estado del paciente y de las habilidades y preferencias del clínico.
• Evaluar la preparación del paciente para la extubación.
• Asegurarse de que haya una persona capacitada para ayudar a la extubación cuando sea posible.
• Seleccionar un momento y un lugar adecuados para la extubación cuando sea posible.
• Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o una vía aérea supraglótica que pueda servir de guía para una reintubación acelerada (estas intervenciones se consideran técnicas avanzadas).
  • Minimizar el uso de una guía de intercambio de vía aérea con pacientes pediátricos.
• Antes de intentar la extubación, evaluar los riesgos y beneficios de la traqueotomía quirúrgica electiva.
• Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despierta frente a la extubación antes de la recuperación de la conciencia.
• Cuando sea factible, utilizar oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.
• Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación tras la extubación del paciente.

Recomendaciones para los cuidados de continuidad

• Utilizar esteroides postextubación y/o adrenalina racémica cuando sea apropiado.
• Informar al paciente o a una persona responsable de la dificultad de la vía aérea que se encontró para proporcionar al paciente (o a la persona responsable) un papel para guiar y facilitar la prestación de futuros cuidados.
  • La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación y las implicaciones para los cuidados futuros.
• Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad de la vía aérea en la historia clínica para orientar y facilitar la prestación de futuros cuidados (nota 15).
• Indicar al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencias cuando sea apropiado y factible.

(Nota 15) Los aspectos de la documentación incluyen, pero no se limitan a, (1) una descripción de las dificultades de las vías respiratorias que se encontraron, distinguiendo entre las dificultades encontradas en la ventilación con mascarilla facial o supraglótica y las dificultades encontradas en la intubación traqueal y (2) una descripción de las diversas técnicas de manejo de las vías respiratorias que se utilizaron, indicando el grado en que cada una de las técnicas tuvo un papel beneficioso o perjudicial en el manejo de la vía.

Bibliografía

2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. Published online November 11, 2021. doi: 10.1097/ALN.0000000000004002

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Última actualización: 07/09/2022. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia