Laringoscopio mangos hojas bombillas y limpieza

🔵 CONTENIDO de Laringoscopio: mangos, hojas, bombillas y limpieza

🔵 INTRODUCCIÓN

El laringoscopio es el instrumento médico que se utiliza para visualizar laringe, faringe, glotis, epiglotis y cuerdas vocales y que nos permite introducir un tubo endotraqueal, único elemento que aísla por completo la vía aérea del paciente impidiendo que entren secreciones en la misma.

Mis conocimientos sobre esto se limitaban hasta hace poco en el típico kit que más se ve en los servicios de urgencias, UVI móvil y en los carros de parada de cualquier unidad que podemos ver en la foto de abajo. Suelen contener dos tipos de palas: las curvas (las cuatro de la izquierda de la imagen inferior), que se llaman Macintosh, para adultos; y palas rectas, que se llaman Miller (las dos de la derecha de la imagen inferior), para niños. Además de los dos tipos de palas, están el mango normal y el pediátrico.

Palas Macintosh y Miller con mango normal y pediátrico. Foto propia.Pero vamos a ver cómo hay más tipos de mangos, de palas, y muchas curiosidades más. Antes de empezar quería deciros que todo depende de los fabricantes. En las ilustraciones del post vienen unas medidas orientativas de determinado fabricante, pero si buscas catálogos de otros fabricantes, salen distintas medidas e incluso otros nombres para las palas. Pero me ha parecido interesante ponerlo porque viendo los tamaños en los que se fabrica la pala, podemos hacernos una idea de si su uso es para neonatos, niños, adultos o para todos.

Vamos a pasar a ver las partes del laringoscopio. A grandes rasgos diferenciamos dos partes: mango y palas (también llamadas hojas, cuchillas, espátulas).Laringoscopio: mangos, hojas, bombillas y limpieza

🔵 MANGO DEL LARINGOSCOPIO

🔴 GENERALIDADES DEL MANGO DEL LARINGOSCOPIO

El mango del laringoscopio es un tubo que contiene las baterías y el conector de la hoja que hace contacto con el mango permitiendo que se encienda la luz que permite ver la estructura del vídeo que os puse arriba. Normalmente son de latón cromado o de acero inoxidable grado quirúrgico a prueba de agua, rugosos o con líneas o lo que se les ocurra poner a los fabricantes para aumentar el agarre. Pero también los hay de plástico y otros materiales, modelos desechables de un solo uso, modelos con baterías recargables, etc…

En la siguiente imagen podemos ver la pala ya insertada en el mango y las zonas que hacen contacto para pasar la electricidad. Importante: cada mango va con sus palas, ya que hay muchas marcas. No coincidirá la pala y el mango si no coincide su código de color. Esto parece una tontería, pero cuando te toca comprarlo y te equivocas, es cuando te das cuenta… Me ha pasado recientemente. He investigando y he descubierto que existe la Norma ISO 7376 llamada norma verde.

La palas y y mangos marcados en verde, son intercambiables entre sí. Esta norma ISO regula el tamaño de las palas, marcado (por ejemplo, en la foto inferior S/S es stainless steel – acero inoxidable), tipos, nombres, tamaños, la fuerza que hay que hacer para encajar la pala  absolutamente todo sobre este tema. La podéis consultar en inglés aquí.

En el extremo contrario a donde se conecta la pala, está la tapita que se desenrosca para llegar a las pilas. Se recomienda siempre tener pilas de repuesto (por cierto, las pilas tienen fecha de caducidad, ¿lo sabías? (Se nota que he pasado por la Joint Comission International…)

🔴 TAMAÑOS DEL MANGO DE LARINGOSCOPIO

Yo creía que solo había dos tipos de mango atendiendo a su tamaño: el normal y el pediátrico, pero estaba equivocada y tenemos más tamaños. Estos tamaños dependen del modelo y fabricante y del tipo de luz (LED, foco halógeno de Xenón…). Por tanto, hay varios tamaños y no todos los materiales o tipos de luz tienen toda la gama, pero en líneas generales he encontrado:

• Grande.
• Mediano: el mango «normal» que podemos ver en los carros de paradas para el paciente adulto, junto con el siguiente:
• Ligero: mango más delgado que el normal, utilizado para paciente pediátrico.
• Corto, también llamado Stubby: ideal para el paciente obeso cuando el mango del laringoscopio normal choca contra el tórax o las mamas del paciente impidiendo su introducción en la boca.
• Mini.
• Micro.

Supongo que el mini, micro y el grande serán para pacientes o muy grandes o muy pequeños (¿grandes prematuros?). O incluso para uso veterinario. Si me equivoco y sabes del tema, puedes dejarme un comentario, no te cortes (¡hemos venido a aprender!)

Hay otro mango que es angulado, de tal forma que al insertar la pala, se forma un ángulo entre la espátula y el mango que facilita una visión significantemente mejor para la intubación en casos de lesiones en la zona occipital.

Todas las palas se pueden insertar en cualquier tamaño de mango (yo creía que no, que las pequeñas tenían un enganche pequeño). Pero esto se cumplirá solo si coincide el código de color que os comentaba previamente.

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🔵 PALAS, HOJAS, CUCHILLAS, ESPÁTULAS DEL LARINGOSCOPIO

🔴 PARTES DE LA PALA Y MARCADO OBLIGATORIO

Como os dije antes, mis conocimientos llegaban a 2 tipos, como en los mangos: curvas y rectas, pero me he puesto a bucear y he naufragado en mil tipos, incluso se diferencian entre estilo inglés y americano. Vamos a ver todo poco a poco, pero primero vamos a ver las partes de una pala (como habéis visto también llamada espátula, cuchilla u hoja):

Si observamos la parte trasera de la pala, podemos ver varias cosas:

• Círculo azul: tipo de pala. En este caso tenemos FO de Foreigner, Mac de MacIntosh, Mil de Miller.
• Circulo rojo: número que nos dice el tamaño de la pala.
• Círculo amarillo: si vemos un 2 tachado significa que son desechables, de un solo uso. Esto vale para todo «lo sanitario» que veáis con ese 2 tachado.

Respecto al material, suelen estar hechas de acero inoxidable grado quirúrgico, aunque como pasa con los mangos, he visto algunas de plástico y todo dependerá del fabricante.

Respecto a las formas, vamos a complicarnos un poco más y a ver muchísimas palas de diferentes tipos. Seguimos con la diferenciación entre palas curvas y rectas y vamos a añadir una categoría llamada palas modificadas.

🔴 PALAS CURVAS

➡️ Hojas Macintosh

Son la opción predominante dentro de las hojas curvas. Nos encontramos con dos perfiles distintos:

• Perfil americano: la espátula de la hoja tiene una curva lisa y suave que corre desde la base a la punta o “pico” de la hoja levantando indirectamente la epiglotis. Diseño de la hoja asemeja un riel en forma de “Z” invertida que facilita un mayor acceso durante la intubación.
• Perfil inglés: el reborde se extiende completamente hacia abajo hasta la punta distal. Podéis ver la diferencia en la foto:

El laringo se coge (CASI) SIEMPRE con la mano izquierda aunque seamos zurdos porque el riel por donde pasa el tubo está predeterminado para meter el tubo con la derecha. Menos en una excepción: existen una hojas Macintosh para la mano izquierda, también llamada en espejo o para zurdos. Es decir, para meter el tubo con la mano izquierda y coger el laringo con la derecha. ¡Laringo para zurdos! Pero no os alegréis mucho, creo solo hay tamaño 3 y hay poca disponibilidad de las mismas ya que se enseña a intubar con las hojas normales.

Esta hoja nos permitiría también realizar la intubación del paciente “cara-a-cara” en pacientes sentados, sosteniendo el laringoscopio con la mano izquierda, con la ventaja de que la técnica resulta mucho más natural para el profesional que intuba porque queda el paso del tubo favorable para la mano derecha aunque estemos de frente al paciente.

➡️ Hojas Macintosh con visión mejorada

Hojas MacIntosh diseñadas para mejorar su visión de las cuerdas vocales porque su canal se extiende desde la base hasta la mitad de la hoja, ayudando en la inserción del tubo endotraqueal. El foco reflector provee una iluminación 4 veces más brillante que los focos tipo mate.

En el caso de la que tiene reborde reducido en la parte distal de la hoja, permite mayor movilidad y reduce la presión ejercida sobre la dentadura.

🔴 PALAS RECTAS

➡️ Hojas Miller

Son la opción predominante dentro de las hojas rectas. Son utilizadas en pediatría porque con la punta «se calza la epiglotis» dado que la anatomía del niño es distinta.

• Perfil americano: el reborde reducido ayuda a minimizar trauma. La curva de la punta distal mejora el levantamiento de la epiglotis. Diseñadas para facilitar una mayor exposición de la laringe. Las hojas de los tamaños 2, 3 y 4 tienen el foco de luz en el lado derecho.
• Perfil inglés: igual que la americana pero todas las hojas tienen los focos en el lado izquierdo de la hoja.

➡️ Hojas Guedel y Cranwall™

La hoja Guedel es otra hoja originalmente recta que se ha modificado dándole un ángulo de 28° desde su base hacia el mango. Esto permite facilitar el alzado sin que se usen los dientes como punto de apoyo. Fue una de las primeras hojas en diseñarse específicamente para usarse con los tubos endotraqueales con globo.

La hoja Cranwall™ es una modificación a la hoja Miller que conserva la punta curvada extendida para facilitar el alzado de la epiglotis. Muestra una reducción notable del reborde para permitir hacer inserciones a través de una abertura restringida, como en el caso de una mandíbula artrítica o quemaduras en el rostro, y disminuye el daño potencial a los dientes superiores. A esta hoja se le ha retirado el reborde directamente a partir del foco.

➡️ Hojas Wisconsin y Wis-Hipple

La hoja Wisconsin cuenta con una espátula recta y un reborde que se extiende ligeramente hacia la porción distal de la hoja. Esta característica aumenta el campo visual y reduce la posibilidad de un trauma durante la intubación. La porción distal de la hoja es más ancha y conformada ligeramente hacia la derecha para adaptarse mejor a la acción de levantar la epiglotis.

La hoja Wis-Hipple es una modificación de la Hoja Wisconsin con una espátula recta y un reborde grande y circular. Comparada con la hoja Wisconsin o Wis-Foregger, el reborde tiende a ser más recto y corre paralelo con la espátula. La hoja se diseñó principalmente para usarse en lactantes. La punta de la Wis-Hipple es más ancha y bien adaptada para hacer subir la epiglotis.

➡️ Hojas Miller-Port y Phillips

La Hoja Miller-Port es una modificación de la hoja Miller que le permite al usuario realizar una laringoscopia e intubación con un menor riesgo de hipoxia. En la hoja Miller-Port tenemos un tubo que permite suministrar oxígeno u otras mezclas de gas durante la intubación.

La hoja Phillips combina el diseño de la hoja Jackson recta con el diseño de punta distal curvada de la hoja Miller, proporcionando así una mayor visibilidad y un acceso en forma casi directa a la tráquea durante la entubación. La posición exclusiva del foco proporciona una iluminación profunda en la parte baja y la parte interna, mientras que el reborde de bajo perfil reduce los riesgos de daños en la boca.

➡️ Hojas Robershaw y Seward

La hoja Robershaw fue diseñada para lactantes y niños. Esta hoja se curva ligeramente en la tercera parte distal de la misma, y se hizo para que levante indirectamente la epiglotis de la manera en que lo hace la hoja MacIntosh. La sección de la hoja facilita la visión binocular, lo cual permite tener una idea de la profundidad y, en consecuencia, reducir el riesgo de trauma.

La hoja Seward fue originalmente producida como una hoja de uso en lactantes en casos de asfixia en neonatos pero actualmente ya está disponible en dos tamaños y su uso se amplía a niños más grandes.

➡️ Hojas Schapira, Snow y Whitehead

La hoja Schapira es una versión mejorada de la hoja recta. Sin reborde, esta hoja reduce el riesgo de trauma para el paciente y ofrece una excelente visualización.

La hoja Snow es una modificación que combina la espátula Miller con el reborde Wis-Foregger (modificación de la Wisconsin) para reducir el trauma durante la intubación, en especial para usarse con el tubo Sanders. Con curvatura hacia atrás desde el extremo distal, ofrece un buen campo visual.

La hoja Whitehead es una modificación de la hoja Wis-Foregger con un reborde reducido que incrementa la visualización, facilita la intubación y reduce la posibilidad de daño a los incisivos.

➡️ Hojas Soper y Oxford

Las hojas Soper tienen una hoja plana y ancha que facilita la restricción de los movimientos de lengua en neonatos e infantes prematuros.

Las hojas Oxford se pueden utilizar en lactantes prematuros, bebés y niños hasta la edad de cuatro años. Con suficiente proyección por el lado abierto, evita que los labios obstaculicen la visión, y su superficie ancha y plana es de utilidad en el niño pequeño que padece de un caso extremo de paladar hendido.

🔴 PALAS MODIFICADAS

➡️ Pala McCoy

Técnica: 1) Sujetar el laringoscopio con la mano no dominante. 2) Introducción paramedial de la pala y desplazamiento de la lengua arriba y a la izquierda. 3) Colocar la punta del laringoscopio en la vallécula supraepiglótica (ligamento glosoepiglótico). 4) Si no hay visualización de la laringe, presionar la palanca con el dedo pulgar para que la epiglotis sea elevada permitiendo la visualización de la glotis. 5) Introducir el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.

➡️ Hoja Siker con espejo

Se usa en la laringoscopia de pacientes con variaciones anatómicas que dificultan o imposibilitan la intubación usando hojas convencionales. Las porciones básicas de la hoja forman un ángulo de 135° con un espejo de acero inoxidable colocado en ese ángulo sobre el reborde que mira a la espátula. Como el espejo muestra invertida la imagen reflejada, el operador deberá tener precaución hasta que se haya acostumbrado a su uso. La hoja debe ponerse en agua caliente durante 10 minutos antes de usarla para evitar que se empañe el espejo.

➡️ Hoja Polio

Hoja como la Macintosh modificada con un ángulo obtuso de aproximadamente 120º para permitir la intubación de pacientes con respiradores, corsés y otras situaciones difíciles, como por ejemplo, obesidad. Se trata de una hoja de tipo curvo de uso en la laringoscopia indirecta.

Surgió porque en la década de los 50 existió una epidemia de poliomielitis en varios países; al afectar los músculos respiratorios los pacientes se metían en los llamados “pulmones de acero”. Esta hoja se hizo, por tanto, para poder intubar a los pacientes del pulmón de acero sin que el laringoscopio chocara con el mismo y sin necesidad de alinear los ejes. Puede ser una alternativa de intubación en el paciente sentado.

➡️ Hojas Blechman y Bizzarri-Giuffrida

La hoja Blechman es otra modificación de la hoja estilo MacIntosh se diseñó con la punta en ángulo para poder elevar aún más la epiglotis de un paciente con boca arriba para poder empujar la lengua hacia la izquierda. Aquí se tiene la ventaja de poder mover la punta de la hoja hacia arriba, teniendo el mango entre los dientes, mientras se observa desde el lado derecho. La visión mejora aún más debido a la modificación hecha al reborde.

La hoja Macintosh sin Reborde o Bizarri-Giuffrida es otra modificación de la Hoja MacIntosh con recorte del reborde superior. Esta hoja es especialmente apropiada para usarse en pacientes con una abertura bucal limitada, incisivos prominentes, mandíbula contraída, cuello corto y grueso, o con la laringe en una posición anatómica anterior extrema. La ausencia del reborde reduce en gran medida la posibilidad de un trauma durante la laringoscopia.

➡️ Hojas PrismView™

Las hojas PrismView™ pueden utilizarse cuando la visualización de las cuerdas vocales se ve obstaculizada, en especial en la parte más anterior de la laringe: durante la intubación nasal y en el examen post-operatorio de la laringe.

Tanto el perfíl inglés con el americano contienen un prisma de pulido óptico que produce una refracción de 30° sin imagen invertida. Para evitar la condensación, se debe calentar el prisma antes de usarla sumergiendo toda la unidad en agua caliente.

➡️ Retención de Howland

Se trata de una pieza de acero inoxidable grado quirúrgico. Permite y simplifica la exposición de la laringe mediante su levantamiento haciendo que la intubación sea posible aún en los casos más difíciles. Esta pieza evita el movimiento de palanca reduciendo la posibilidad de causar la rotura dental. Es compatible con todos los mangos y hojas de tipo convencional.

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🔵 BOMBILLAS O FOCOS PARA LARINGOSCOPIO

En líneas generales podemos diferenciar dos tipos de laringoscopios según la luz:

➡️ Luz convencional: tienen la bombilla enroscada en la pala. Suele ser de 2.5 V aunque creo que las hay de más.

➡️ Luz fría o de fibra óptica: tienen un tubo o conducto en la pala por el que sale la luz. Pero la luz viene del interior del mango donde se encuentra la bombilla.

Si tenemos de los primeros, es importante saber que las bombillas enroscadas en la pala pueden quemar si las dejamos mucho tiempo encendidas, por lo que hay que plegar la hoja y dejarlas apagadas según se termine de utilizar el laringo. Es rarísimo, pero pueden desenroscarse durante la intubación y meternos en un problema. Y hay que tener bombillas de las que se enroscan de repuesto por si se desenrosca alguna. Y tenemos que saber que la bombilla de los de luz fría también se puede cambiar.

Los tipos de bombillas, tamaños y roscas están determinados en la norma ISO que os comentaba al principio. Cotilleando catálogos de fabricantes he visto que hay bombillas mate (iluminación difusa y sin sombras), transparentes (luz brillante), foco Reflector Parabólico, focos halógenos, de xenon, focos LED, bombillas para los laringos de fibra óptica, etc…

Respecto a los laringos que funcionan por fibra óptica, llevan el conductor de luz de fibra óptica incorporado o puede ser recambiable, como el que tengo yo. Os lo enseño en la siguiente foto:

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🔵 LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

• La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la CDC (Communicable Disease Center) para la desinfección y esterilización en instalaciones sanitarias: clasifica como instrumental semicrítico el que contacta con las membranas mucosas o la piel no intacta, incluyendo en esta categoría a los laringoscopios. Nos dicen que los artículos semicriticos requieren desinfección de alto nivel usando desinfectantes químicos porque estos dispositivos médicos deben estar libres de todos los microorganismos.
•  Guideline Summary: Cleaning and Care of Surgical Instruments. AORN J. 2015 May;101(5):553-7. (Disponible aquí).

Cito textualmente la entrada de Preevid, del Servicio Murciano de Salud que siempre nos sacan de dudas con evidencia. Y nos traducen los puntos claves de esta guía: tras su uso, las hojas de los laringoscopios y sus mangos deben limpiarse, descontaminarse, secarse y almacenarse de manera que se reduzca el riesgo de exponer a los pacientes y al personal a microorganismos potencialmente patógenos. Nos señalan 3 puntos clave:

• Después de cada uso, las hojas de laringoscopio (que entra en contacto con las membranas mucosas ) deben limpiarse y desinfectarse o aplicar una esterilización de alto nivel de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante (IUF).
• Los mangos de laringoscopio deben limpiarse y desinfectarse a bajo nivel después de cada uso y pueden desinfectarse o esterilizarse de alto nivel de acuerdo con las IUF.
• Las hojas y mangos de laringoscopio limpios y desinfectados deben ser empaquetados y almacenados de manera que evite la contaminación. las hojas de laringoscopio deben almacenarse en paquetes individuales.

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🔵 BIBLIOGRAFÍA

• A. Pérez de Urbina, A. Pérez Trullén. Manuel García, profesor de canto e inventor del laringoscopio y precursor de la laringoscopia (1805-1906). REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 130-140
• https://www.murciasalud.es/preevid/21445#
• Labrada Despaigne A. Utilidad de la pala McCoy en el manejo de la vía aérea del paciente
  obeso. Bariátrica & Metabólica Ibero-Americana (2020). 10.1.3: 2727-2732. Disponible en: https://www.bmi-journal.com/index.php/bmi/article/view/708/pdf
• Mariscal ML, Pindado ML, Caro M, Fernández E, Arrázola B, Engel W. Manejo de la vía aérea difícil en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb 2009; 14: 88-94. Disponible en: http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/2.%20REV%201.pdf
• https://anestesiar.org/2011/dispositivos-opticos-utilizados-en-la-via-aerea-dificil-parte-i/
• https://www.facebook.com/759361434224851/posts/1265027250324931/
• UNE-EN ISO 7376:2021 Equipo respiratorio y de anestesia. Laringoscopios para intubación traqueal.
• Guideline Summary: Cleaning and Care of Surgical Instruments. AORN J. 2015 May;101(5):553-7. [DOI 10.1016/j.aorn.2015.01.001]
• La vía aérea en los servicios de urgencias. Adrián Vázquez Lesso. México 2015 Editorial Alfil, S. A.
• Intubación en posiciones especiales: Paciente sentado. Boletín informativo octubre 2016. Sociedad Mexicana de Manejo de la Vía Aérea. Disponible en: https://docplayer.es/52182744-Intubacion-en-posiciones-especiales-paciente-sentado.html
• Catálogos de laringoscopios de diferentes marcas.

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