Actualización ERC 2021: nuevas recomendaciones RCP

INTRODUCCIÓN

Las guías del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) se actualizan cada 5 años. En 2020, y a causa de la pandemia de Coronavirus, lo que hicieron es retrasar estas recomendaciones. Eso sí, emitieron en 2020 unas específicas sobre RCP en paciente con o sospecha de COVID-19 que podéis ver aquí. Estas nuevas de las que os hablo en este post, en inglés ocupan más de 300 páginas que tenéis aquí y la traducción oficial al español del Consejo Español de RCP, son 80 y las podéis descargar aquí.

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Respecto a la Asociación Americana del Corazón (AHA), ya no publican solo cada 5 años, si no que realizan actualizaciones periódicas que podéis ver aquí. Pero sí que cada 5 años realizan una revisión en profundidad. Tocaba en 2020 y no las retrasaron. Fueron publicadas en octubre 2020 y tenéis el análisis y los algoritmos aquí.

Es importante destacar que las guías (tanto de AHA como de ERC) no tratan solo el tema de la reanimación cardiopulmonar. También incluyen cuidados post resucitación, RCP por parte de personal lego y guiada por teléfono, entornos y circunstancias especiales, estadísticas, taquicardias, bradicardias, etc.

En este post solo me voy a centrar en los puntos importantes del soporte vital básico y avanzado en el adulto y en las taquicardias y bradicardias.

Para leer las causas y escenarios especiales, cuidados posresucitación, la parte de pediatría y reanimación neonatal, primeros auxilios, etc, os recomiendo que leáis el documento traducido del Consejo Español de RCP que os enlacé arriba, porque es un poco absurdo copiarlo todo en el post y se va a hacer muy largo.

ALGORITMOS RCP ERC 2021 ESPAÑOL

SOPORTE VITAL BÁSICO EN EL ADULTO

Puntos clave

1. Reconocer precozmente la parada cardiaca e iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP).
2. Alertar a los servicios de emergencias.
3. Comenzar las compresiones torácicas.
4. Conseguir un desfibrilador externo automático (RCP).
5. Aprender reanimación cardiopulmonar.

En el soporte vital básico hay pocos o casi ningún cambio. Han recalcado o especificado más algunos puntos para hacer las maniobras más accesibles o fáciles para todos.

Nuevo algoritmo de Soporte vital básico

Reconocimiento de la parada cardíaca

• Comience la RCP en toda persona inconsciente con una respiración ausente o anormal.
• Le dan importancia a las respiraciones agónicas para evitar dudas: “las respiraciones lentas y trabajosas (agónicas) deberían considerarse como un signo de parada cardiaca”. (Yo suelo decir en clase es que si no respira normal, es que no respira).
• Nos recuerdan que pueden ocurrir movimientos convulsivos breves al inicio de la parada cardiaca. Y que tras los mismos debemos evaluar a la víctima y actuar en consecuencia.

Alerta a los servicios de emergencia

• Si estás solo y sin teléfono, hay que abandonar a la víctima para llamar y luego iniciar RCP.
• Si tienes teléfono, llamar y poner manos libres para escuchar las instrucciones del operador.
• Lo que está claro es que hay que llamar, sin ayuda no hacemos nada, así que sería lo primero que tendríamos que hacer.

Compresiones torácicas

Nada nuevo bajo el sol. Pero detente a leerlo, esta es la BASE de toda la reanimación:

• Iniciar las compresiones torácicas lo antes posible.
• Realice las compresiones en la mitad inferior del esternón (“en el centro del pecho”).
• Comprima hasta una profundidad de al menos 5 cm pero no más de 6 cm.
• Comprima el tórax a un ritmo de 100-120 min con el menor número de interrupciones posible.
• Deje que el tórax se re-expanda completamente después de cada compresión; no permanezca apoyado en el tórax.
• Realice las compresiones torácicas sobre una superficie firme siempre que sea posible.

Bueno, sí que hay algo nuevo respecto al punto de la superficie firme. Incluyen un cambio basado en varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) llevado a cabo por ILCOR en los que comparan compresiones sobre colchón, en el suelo y con tabla de RCP no encontrando diferencias.

Por tanto, el ERC sugiere realizar las compresiones torácicas sobre una superficie firme siempre que sea posible. En el ámbito hospitalario, NO se recomienda mover al paciente de la cama al suelo. El ERC no recomienda el uso de una tabla de apoyo.

Respiraciones de rescate

Le llaman de rescate, pero se refieren a las ventilaciones normales que se dan entre las compresiones, en concreto se alternan 30 compresiones torácicas y dos ventilaciones de rescate.

Nos concretan que si no sabemos proporcionar estas ventilaciones, que administremos compresiones torácicas ininterrumpidas.

Desfibrilación externa automatizada

La ubicación de un DEA (desfibrilador externo automático/semiautomático) debe estar indicada con una señalización clara. Aprovecho para enseñarte cual es:

Respecto al uso del DEA, tampoco nos dicen nada nuevo:

• Se enciende en cuanto se tiene, eso lo primero, y se siguen las instrucciones.
• No retrase la desfibrilación para realizar una RCP adicional una vez que el desfibrilador esté listo.
• Si estamos acompañados, la colocación de los electrodos se debe realizar a la vez que las compresiones.
• No tocar al paciente durante el análisis del ritmo (el DEA nos avisa) y al administrar la descarga.
• Tras esta descarga, si está indicada, reiniciar INMEDIATAMENTE las compresiones hasta que el DEA nos vuelva a avisar de un próximo análisis. Si la descarga no está indicada, reanudar INMEDIATAMENTE las compresiones.

Seguridad

Este apartado preocupa mucho al personal no sanitario, que se llama lego cuando hablamos de RCP. Así que os dejo los 3 puntos que nos dicen en las recomendaciones.

• Asegúrese de que usted, la víctima y cualesquiera otros reanimadores y testigos están en un entorno seguro. ESTO DEBE SER LO PRIMERÍSIMO DE TODO.
• Los reanimadores legos deben iniciar la RCP en caso de presunta parada cardíaca, sin temer lesionar a las víctimas que no estuviesen en parada cardíaca.
• Los reanimadores legos pueden realizar con seguridad las compresiones torácicas y utilizar un DEA, ya que el riesgo de infección durante las compresiones y de daño por descarga accidental durante el uso del DEA es muy bajo.

Para recomendaciones sobre infección por COVID19, como os dije anteriormente, hicieron otras recomendaciones que tenéis aquí. Pero el resumen es que ante paciente con COVID19 o sospecha, para personal lego lo que hay que hacer es colocar mascarilla quirúrgica o un trapo sobre la boca del paciente y realizar compresiones torácicas continuas.

Manejo de la obstrucción de las vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)

Nos dicen que no está recomendado el uso ni a favor ni en contra de los dispositivos anti atragantamiento, los famosos desatascadores. Sobre esto os hablo más extensamente aquí.

El manejo del paciente no cambia. Sospecharemos de un atragantamiento si alguien es incapaz de hablar o respirar, especialmente si estaba comiendo.

Nos encontramos ante dos situaciones:

• Paciente con obstrucción leve: puede hablar y/o toser. La indicación es animar a toser.
• Paciente con obstrucción grave: no puede hablar, ni toser ni emitir sonidos.
  • Dar cinco golpes en la espalda alternando con:
  • 5 compresiones abdominales (lo que se conoce comúnmente como maniobra de Heimlich).

Seguir alternando estas dos maniobras hasta que se resuelva la obstrucción o el paciente quede inconsciente y caiga al suelo. Momento de iniciar INMEDIATAMENTE la RCP explicada anteriormente: 30 compresiones alternando con 2 ventilaciones.

Si aún te quedan dudas, y a pesar de estar explicado según AHA, las otras recomendaciones de las que no estamos hablando aquí, os dejo un post muy interesante llamado 10 dudas frecuentes del soporte vital básico.

SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO

Puntos clave

Puntos clave

1. La prioridad son las compresiones torácicas de alta calidad con las mínimas interrupciones, la desfibrilación precoz, y el tratamiento de las causas reversibles.
2. Los pacientes con parada cardiaca, tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria, a menudo presentan signos premonitorios.
3. Utilice técnicas de vía aérea básica o avanzada. Solo los reanimadores con una elevada tasa de éxito deben intentar la intubación traqueal.
4. Administre adrenalina precozmente para la parada cardiaca no desfibrilable.
5. En pacientes seleccionados, si es factible, considere la RCP extracorpórea (RCPe) como terapia de rescate cuando el SVA fracase.

No hay cambios importantes en las guías de SVA del adulto del 2021. Hacen más énfasis en que los pacientes en parada cardiaca tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria tienen signos premonitorios, y que muchas de estas paradas se pueden evitar.

Nuevo (diseño del) algoritmo de Soporte vital avanzado

Tratamiento de la parada cardiaca hospitalaria y extrahospitalaria

Dan unas pautas o apuntes diferenciando entre las dos. En parada cardiaca hospitalaria el reconocimiento de la PCR debería realizarse en menos de tres minutos, el personal tienen que estar formado, etc… En la extrahospitalaria nos menciona el tema de la finalización de las maniobras, traslado útil si PCR traumática.

Desfibrilación manual

• Se prefieren parches frente a palas.
• Las descargas se deben dar con las mínimas interrupciones de las compresiones torácicas y minimizando la pausa previa y posterior a la descarga. Esto se puede conseguir manteniendo las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador, dando la desfibrilación con una interrupción de las compresiones torácicas menor a los 5 segundos, y retomando inmediatamente las compresiones torácicas. Retome inmediatamente las compresiones torácicas después de la descarga.
• Si se observan signos clínicos y/o fisiológicos de recuperación de la circulación espontánea (RCE) como pueden ser el despertar, la presencia de movimientos intencionados, la aparición de curva arterial o un gran aumento del dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), considere parar las compresiones torácicas para hacer el análisis del ritmo y, si está indicado, compruebe el pulso.
• Respecto a la seguridad de la desfibrilación, recomiendan retirar mascarillas de oxígeno y gafas nasales y mantener el circuito del ventilador conectado y cerrado.
• Especifican más que en años anteriores el tema de la colocación de los parches. La posición de elección para la colocación de los parches es la antero-lateral. Parche lateral en línea media axilar media, debajo del brazo donde iría V6.
• Si el paciente tiene dispositivo implantable proponen colocación alternativa de los parches o colocarlos a 8 cm de distancia del dispositivo.
• Si el paciente está en prono, colocación biaxilar, sobre esto os hablo más aquí.
• Respecto a la desfibrilación durante las comprensiones, si estas están realizadas con cardiocompresor, se pueden realizar con seguridad. Si las realiza una persona sí hay que parar las compresiones siempre, a pesar de que se lleven guantes (habían salido estudios que sugerían que, con guantes, no recuerdo ahora el material, era seguro, pero dejan claro que no).
• Solo se debería considerar dar hasta tres descargas consecutivas si la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP) inicial se produce durante una parada cardiaca presenciada y hay un desfibrilador al alcance inmediatamente, por ejemplo, durante el cateterismo cardíaco o en un área de cuidados intensivos.
• Los niveles de energía de la desfibrilación no cambian respecto a las guías del 2015:
  • Para formas de ondas bifásicas (bifásicas rectilíneas o exponenciales truncadas), administre la primera descarga con una energía de, al menos, 150 J.
  • Para las formas de ondas bifásicas pulsadas, administre la primera descarga a 120-150 J.
• Si el reanimador desconoce los parámetros de energía recomendados del desfibrilador, en los adultos, utilice la energía más alta para todas las descargas.

FV recurrente o refractaria

• Considere aumentar la energía después de una descarga que no haya revertido el ritmo desfibrilable, y en aquellos pacientes que vuelvan a fibrilar.
• Para la FV refractaria, considere colocar los parches de desfibrilación en una posición alternativa (por ejemplo, en posición anteroposterior)
• No utilice la desfibrilación secuencial dual (doble) para la FV refractaria fuera de un entorno de investigación. (Esto es nuevo y es una recomendación coincidente con AHA).

Vía aérea y ventilación

Los puntos más importantes:

• Si se requiere una vía aérea avanzada, solo deberían intentar la intubación traqueal aquellos reanimadores con una elevada tasa de éxito en esta técnica. Según el consenso de expertos, una elevada tasa de éxito es cuando se supera el 95% en un máximo de dos intentos de intubación.
• El objetivo ha de ser que la pausa de las compresiones torácicas para la intubación traqueal sea menor a 5 segundos.
• Utilice la onda de capnografía para confirmar la posición del tubo traqueal.
• Durante la RCP administre la máxima fracción inspiratoria de oxígeno posible.
• La ventilación ha de durar alrededor de un segundo, hasta conseguir una elevación visible del tórax.
• Una vez insertado un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico (DSG), ventile los pulmones a una frecuencia de 10 por min y continúe las compresiones torácicas sin hacer pausas durante las ventilaciones. Si con el DSG no se consigue una ventilación adecuada por fuga de aire, pare las compresiones para ventilar, utilizando una relación compresión-ventilación de 30:2.

Fármacos y fluidos

• Acceso vascular. Intente primero el acceso intravenoso (IV) para administrar los fármacos durante la parada cardiaca del adulto. Considere el acceso intraóseo (IO) si los intentos para conseguir un acceso IV no funcionan o el acceso IV no es factible.
• Administre 1 mg IV (IO) de adrenalina lo antes posible, a los pacientes adultos en parada cardiaca con un ritmo no desfibrilable. Administre 1 mg IV (IO) de adrenalina después de la 3ª desfibrilación, a los pacientes adultos en parada cardiaca con un ritmo desfibrilable. Repita 1 mg IV (IO) de adrenalina cada 3-5 minutos mientras continúe el SVA.
• Administre 300 mg IV (IO) de amiodarona a los pacientes adultos en parada cardiaca en FV / TVSP después de la tercera descarga. Administre una dosis adicional de 150 mg IV (IO) de amiodarona a los pacientes adultos en parada cardiaca en FV / TVSP después de la quinta descarga.
• Se puede utilizar 100 mg IV (IO) de lidocaína, como alternativa, si no se dispone de amiodarona o si se ha tomado una decisión local de utilizar lidocaína en lugar de amiodarona. También se puede administrar un bolo adicional de 50 mg de lidocaína tras la quinta descarga. El uso de la lidocaína según AHA se lleva recomendando desde 2018? 2019? Lo tenéis aquí más explicado.
• Fármacos trombolíticos. Solo si sospecha o confirmación de TEP como causa de la PCR y hay que mantener la RCP durante 60-90 minutos tras su administración.
• Fluidos: solo si la causa de la PCR es por hipovolemia o se sospecha de ello.

Onda de capnografía durante el soporte vital avanzado

Sobre la capnografía en urgencias y emergencias tengo un post muy interesante aquí. Seguimos con lo que dicen las guías:

• Utilice la capnografía con forma de onda para confirmar la correcta colocación del tubo traqueal durante la RCP y para controlar la calidad de la RCP. Sobre la capnografía en general y en la RCP os cuento más aquí.
• Aunque un aumento del EtCO2 durante la RCP puede indicar que se ha producido una RCE, las compresiones torácicas no deben interrumpirse basándonos en este único signo.
• Aunque valores elevados y crecientes de EtCO2 se asocian a mayor tasa de RCE y supervivencia después de la RCP, no utilice el valor bajo de EtCO2, de forma aislada, para decidir si se tiene que parar un intento de reanimación.

Ecografía

• Solo los operadores especializados deben utilizar la ecografía intraparada.
• La ecografía no debe provocar interrupciones adicionales o prolongadas de las compresiones torácicas.
• La ecografía puede ser útil para diagnosticar causas tratables de parada cardiaca como, por ejemplo, el taponamiento cardíaco y el neumotórax.
• La dilatación ventricular derecha aislada, durante la parada cardiaca, no debe utilizarse para diagnosticar una embolia pulmonar masiva.
• No utilice la ecografía para evaluar la contractilidad miocárdica como único indicador para interrumpir la RCP.

TAQUICARDIAS

• Nuevo diseño del algoritmo. Ponen el manejo de las taquicardias inestables de forma resumida en la parte superior. En la parte inferior está el manejo de las taquicardias estables. CUIDADO CON ESTE ALGORITMO. En un principio pusieron el manejo de las regulares (tanto de QRS ancho como estrecho) con el mismo manejo. Ese algoritmo todavía está disponible en muchos sitios, pero es el erróneo. Meses después de publicar las guías, publicaron en Resuscitation la corrección. Y lo vigente es el algoritmo de taquicardias de ERC 2021 (y traducido) que os dejo aquí abajo:

• Adenosina: dosis de 6-12-18 mg. Esto estaba ya recogido ya en las Guías de taquicardias supraventriculares de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 que podéis leer aquí. Respecto a la dosis de 18 mg se recomienda si no hay evidencia de preexcitación en el ECG de reposo y nos dicen que tenemos que tener en cuenta la tolerabilidad/efectos secundarios en el paciente individual.
• La cardioversión eléctrica es el tratamiento preferido para la taquiarritmia en el paciente inestable que presenta signos adversos que pueden poner en peligro su vida. Nos recuerdan que los pacientes conscientes requerirán anestesia o sedación y que la descarga se tiene que producir en la onda R del electrocardiograma.
• Respecto a las dosis de descarga en la cardioversión hay una gran diferencia con AHA. AHA en las últimas recomendaciones elimina la recomendación de descarga concreta para cada tipo de arritmia. En el caso de la ERC sí lo determinan.
  • Fibrilación auricular: aquí tenemos un cambio. Recomiendan una descarga inicial sincronizada a la máxima potencia del desfibrilador, en lugar de un enfoque escalonado. Esto es debido a que un ECA reciente demostró que la cardioversión eléctrica de energía fija máxima (360 J en este estudio) fue más eficaz para lograr el ritmo sinusal un minuto después de la cardioversión que una estrategia de energía escalonada.
  • Flutter y taquicardia supraventricular paroxística: descarga inicial de 70-120 J. Y dosis posteriores con aumentos graduales de energía.
  • Taquicardia ventricular con pulso: 120-150 J para la descarga inicial. Y dosis posteriores con aumentos graduales de energía.
  • Si la cardioversión no consigue restablecer el ritmo sinusal y el paciente sigue inestable, administrar 300 mg de amiodarona por vía intravenosa durante 10-20 minutos (o 10-15 mg/kg de procainamida durante 20 minutos) y volver a intentar la cardioversión eléctrica. La dosis de carga de amiodarona puede ir seguida de una infusión de 900 mg a lo largo de 24 h.
• Si el paciente con taquicardia está estable (sin signos o síntomas adversos) y no se deteriora, el tratamiento farmacológico puede ser posible.
• Considerar la amiodarona para el control agudo de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA con inestabilidad hemodinámica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) severamente reducida. Para los pacientes con FEVI < 40%, considerar la menor dosis de betabloqueante para conseguir una frecuencia cardíaca inferior a 110 latidos/min. Añadir digoxina si es necesario.

BRADICARDIAS

• Nuevo algoritmo. Cuando el paciente está estable incluyen un nuevo cuadro para vigilar algunos aspectos que pueden llevar a la inestabilización del paciente.

• Si la bradicardia va acompañada de signos adversos, administrar atropina 500 mcg IV (IO) y, si es necesario, repetir cada 3-5 min hasta un total de 3 mg. AHA en las últimas recomendaciones ha subido la dosis inicial a 1 mg.
• En el tratamiento antes daban a elegir entre fármacos y marcapasos y ponían entre ellos la palabra OR. Ahora ponen y/o permitiendo la combinación de la terapia eléctrica y la farmacológica. Este cambio también lo ha realizado AHA.
• Si el tratamiento con atropina es ineficaz, considere los fármacos de segunda línea:
  • Isoprenalina (5 microg/min dosis inicial)
  • Adrenalina (2 -10 microg/min).
  • Dopamina (según AHA no es secundario, es tratamiento primario y le han cambado la dosis aumentándola de 2-20 mcg/kg por minuto a 5-20 mcg/kg por minuto).
• Considerar la posibilidad de administrar glucagón si los betabloqueantes o los antagonistas del calcio son una causa potencial de la bradicardia.
• No administrar atropina a pacientes con trasplantes cardíacos, ya que puede provocar un bloqueo AV de alto grado o incluso una parada sinusal.
• Adultos: el glicopirrolato se puede usar durante la cirugía para contrarrestar los reflejos o arritmias inducidas por drogas vagales (por ejemplo, bradicardia). Se debe administrar por vía intravenosa en dosis únicas de 0,1 mg y repite, según sea necesario, a intervalos de 2 a 3 minutos.
• Considerar la estimulación (marcapasos) en pacientes inestables, con bradicardia sintomática refractaria a los tratamientos farmacológicos. Si la estimulación transtorácica es ineficaz, considere la estimulación transvenosa.
• Siempre que se diagnostique una asistolia, hay que comprobar cuidadosamente el ECG para detectar la presencia de ondas P porque, a diferencia de la asistolia verdadera, es más probable que ésta responda a la estimulación cardíaca.
• Si la atropina es ineficaz y no se dispone inmediatamente de estimulación transcutánea, se puede intentar la estimulación de puño mientras se espera el equipo de estimulación.

HIPERPOTASEMIA

Sobre circunstancias especiales, las guías tienen un ampio apartado. Además de circunstancias especiales, hablan de entornos especiales y pacientes especiales. Por ejemplo, nos hablan del paciente ahogado, de avalanchas, RCP en diálisis, en un avión, en el embarazo, en el paciente con asma, obeso, etc…

No voy a traducir todo eso porque ya está en el resumen ejecutivo del Consejo Español de RCP. Pero sí que os dejo el algoritmo traducido por mí de la hiperpotasemia y la entrada completa sobre esta circunstancia en la que explico las alteraciones electrocardiográficas que se presentan. Merece la pena echarle un ojo porque esta lateración hidroelectrolítica es muy frecuente en UCI y urgencias y, además, constituye una de las causas reversibles.

• Post completo sobre la hiperpotasemia.
• Descarga del algoritmo:

GUÍAS COMPLETAS EN RESUCITACIÓN Y RESÚMENES

• Guías completas en inglés aquí.
• Resumen ejecutivo en inglés, aquí.
• Resumen ejecutivo traducido por el Consejo Español de RCP, aquí.

¿PREFIERES LAS GUÍAS DE AHA?

Si quieres consultar las últimas guías de soporte vital de AHA, descargar los algoritmos y ver todos los cambios, no te pierdas este post:

Aquí finaliza la entrada. Si quieres invitarme a un café por todo el contenido generado, puedes hacerlo aquí:

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Última actualización: 23/07/2023. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia