INTRODUCCIÓN

En esta entrada te dejo con las recomendaciones y algoritmos para realizar reanimación cardiopulmonar en pacientes con COVID-19 de los diferentes organismos internacionales: AHA, ERC, ILCOR, SEMICYUC – Plan Nacional de RCP. También analizo cómo realizar compresiones torácicas en prono y cómo colocar los parches de desfibrilación en prono. Última actualización: 26/8/2022.

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ILCOR

Puedes consultar la declaración aquí, publicación resumen aquí, y verlo en modo web aquí: https://www.ilcor.org/covid-19. La última actualización de ILCOR del 2021 mantiene estas mismas recomendaciones.

Nos sugieren que, durante la actual pandemia COVID-19:

• Las compresiones torácicas y la reanimación cardiopulmonar tienen el potencial de generar aerosoles (recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).
• Los reanimadores legos consideren la reanimación solo con compresiones y la desfibrilación de acceso público (declaración de buenas prácticas).
• Los reanimadores legos que estén dispuestos, capacitados y sean capaces de hacerlo, tal vez deseen administrar respiraciones de rescate a niños además de las compresiones torácicas (declaración de buenas prácticas).
• Los profesionales de la salud utilicen equipo de protección personal para los procedimientos que generen aerosoles durante la reanimación (recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).
• Puede ser razonable que los proveedores de atención médica consideren la desfibrilación antes de ponerse el equipo de protección personal que genera aerosol en situaciones en las que el proveedor evalúa que los beneficios pueden exceder los riesgos (declaración de buenas prácticas). Esto es debido a que nos dicen que: “Nuestra revisión sistemática no identificó pruebas de que la desfibrilación genere aerosoles. Si se produce, la duración del proceso de generación de aerosoles sería breve. Además, el uso de parches adhesivos significa que la desfibrilación puede realizarse sin contacto directo entre el operador del desfibrilador y el paciente”.
• Hay que seguir comprobando la capacidad de respuesta. Al evaluar la respiración, busque la respiración. No abra las vías respiratorias ni coloque su cara junto a la boca/nariz de las víctimas (es decir, eliminan el ver, oír, sentir). Llame a los servicios de emergencia si el paciente no responde y no respira normalmente.

Respecto al manejo de la vía aérea, afirman que la ventilación con bolsa mascarilla, la inserción de una vía aérea supraglótica y la ventilación, o la intubación traqueal y la ventilación pueden generar aerosoles y poner a los reanimadores en riesgo de transmisión del virus. El Grupo de Trabajo de SVA sugiere las siguientes modificaciones específicas para el manejo avanzado de la vía aérea durante la parada cardíaca:

• La duración de cualquier procedimiento que genere aerosoles debe reducirse al mínimo y todos los proveedores que realicen estos procedimientos o que estén cerca del paciente cuando se realicen deben llevar el EPI adecuado para los procedimientos que generan aerosoles. Esto debe incluir, como mínimo, una mascarilla de respiración N95 (FFP2) o similar, un protector facial, una bata y guantes.
• Reducir al mínimo el número de reanimadores que participen en cualquier intento de reanimación.
• Utilizar un filtro (por ejemplo, HME, HEPA) entre la bolsa autoinflable y la vía aérea (máscara, vía aérea supraglótica o tubo traqueal) para minimizar el riesgo de propagación del virus.
• Las intervenciones en la vía aérea y la ventilación deben ser realizadas por el proveedor más capacitado para garantizar una alta tasa de éxito en el primer intento de inserción y minimizar la generación de aerosoles.
• Considerar métodos que permitan a los proveedores permanecer más lejos de la boca del paciente, como la videolaringoscopia.
• Pausar las compresiones torácicas durante las intervenciones en las vías respiratorias para minimizar el riesgo de aerosoles.
• El riesgo de generación de aerosoles durante la ventilación se minimiza si ésta se realiza después de la intubación traqueal y el inflado del manguito, y la inserción de un filtro vírico entre el tubo traqueal y la bolsa autoinflable. Asegurar una presión adecuada del manguito para evitar fugas.
• La prevención de la generación de aerosoles con una vía aérea supraglótica y ventilación con bolsa-máscara es menos fiable que con un tubo traqueal. En la fase previa a la intubación traqueal, tenga en cuenta lo siguiente para reducir el riesgo de transmisión del virus:
  • Una vía aérea supraglótica puede proporcionar un mejor sellado de la vía aérea que una mascarilla.
  • Para la ventilación con una bolsa-máscara o una vía aérea supraglótica, haga una pausa en las compresiones torácicas para la ventilación utilizando una relación de 30:2 entre compresión y ventilación.
  • Reduzca al mínimo la duración de la ventilación con bolsa mascarilla.
  • Utilice las dos manos para sujetar la mascarilla y garantizar un buen sellado de la misma para la ventilación con bolsa-máscara. Esto requiere un segundo reanimador: la persona que realiza las compresiones puede apretar la bolsa cuando hace una pausa después de cada 30 compresiones.

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AMERICAN HEART ASSOCIATION

La AHA ha publicado el 24 de enero de 2022 una nueva actualización: “2022 – Guía provisional para el personal sanitario sobre el soporte vital cardíaco básico y avanzado en adultos, niños y neonatos con sospecha o confirmación de COVID-19” (el documento previo es de octubre del 2021 y podéis verlo aquí).

Nos indican que estas directrices COVID-19 del 2021 deben aplicarse a los pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19. Mientras que las guías y algoritmos de la RCP estándar de 2020 (que podéis ver aquí) deben aplicarse a aquellos pacientes que se sabe que son negativos a COVID-19.

Nos dicen también que estas guías van a estar en constante cambio. Este último de enero de 2022 se debe a los últimos informes epidemiológicos, a la aparición de nuevas y más transmisibles cepas del coronavirus, a la disminución de la eficacia de las vacunas, y a los recientes comentarios de la comunidad de proveedores de atención médica. (Nota, por poneros un ejemplo, en las de 2021 nos decían: No retrasar las compresiones torácicas para que el proveedor se ponga el EPI o para colocar un protector facial al paciente).

Paso a enumerar los puntos destacados de las directrices COVID-19 de AHA de 2022:

• Tercera vez que cambian los algoritmos respecto a su contenido y/o diseño. Podéis verlos y descargarlos aquí (en inglés):

• Reducir el riesgo de los proveedores
  • El uso eficaz de los EPI es fundamental para la seguridad de los profesionales sanitarios que realizan reanimaciones. Las organizaciones sanitarias deben seguir asegurando la disponibilidad de los EPI adecuados, garantizar la formación sobre la aplicación y el uso adecuados de los EPI, reforzar el uso eficaz de los EPI y crear sistemas para que los profesionales sanitarios tengan acceso inmediato a los EPI adecuados cuando se requiera una atención de emergencia.
  • El personal sanitario puede reducir significativamente su riesgo de infección, especialmente de enfermedad grave o muerte, recibiendo la vacuna y el refuerzo contra el virus SARS-CoV-2.

• Reducir la exposición del personal sanitario y proporcionar una atención oportuna
  • Todos los profesionales sanitarios deben llevar una mascarilla (por ejemplo, N95) junto con otros EPI (bata, guantes y protección ocular) para los pacientes con infección posible o confirmada por COVID-19, cuando realicen procedimientos generadores de aerosoles (PGA) o en un entorno en el que se realicen regularmente PGA. La RCP se considera un PGA. Los casos sospechosos de COVID-19 se definen según la mayoría de las definiciones actuales, así como las normas y protocolos locales.
  • Inicie las compresiones torácicas sin demora ni interrupción mientras lleva puesto el EPI adecuado.
  • Todas las personas que no lleven el EPP adecuado deben abandonar inmediatamente la sala o la zona.
  • Considere la posibilidad de utilizar dispositivos mecánicos de reanimación cardiopulmonar si están disponibles y el personal ya está capacitado.
  • Comunicar el estado de COVID-19 del paciente a cualquier nuevo proveedor y comunicar claramente las exigencias de un EPI adecuado.
• Estrategias específicas de reanimación adicionales
  • Parada cardíaca pediátrica y de adultos:
    • Desfibrilar tan pronto como se indique si el personal sanitario lleva puesto el EPI adecuado para los PGA.
    • Para la respiración agónica, considere la oxigenación pasiva hasta que se pueda proporcionar ventilación con filtro HEPA.
    • Fijar de forma segura un filtro HEPA a cualquier dispositivo de ventilación.
    • Ventilar con una bolsa-máscara-filtro HEPA con cierre hermético hasta que se coloque una vía aérea supraglótica o endotraqueal.
    • Intuba la persona con mayor probabilidad de éxito en el primer intento.
    • Considerar el uso de la videolaringoscopia, si está disponible y el personal ya está entrenado.
    • Maximizar la fracción de compresión torácica, haciendo una pausa sólo para facilitar la intubación, si es necesario.
    • Minimizar la administración endotraqueal de medicamentos para evitar la generación de aerosoles.
    • Minimizar las desconexiones del circuito cerrado de ventilación.
    • Comprometerse con políticas de finalización de la reanimación éticas y basadas en la evidencia.
  • Parada cardíaca extrahospitalaria
    • Para los adultos, dar prioridad a las compresiones torácicas y a la desfibrilación cuando esté indicado.
    • En pediatría, priorizar la oxigenación y la ventilación con filtro HEPA con compresiones torácicas.
  • Paro cardíaco materno y neonatal:
    • Si no se consigue el retorno de la circulación espontánea, realice un parto por cesárea perimortem, idealmente en los 5 minutos siguientes a la parada. Se recomienda llamar a los miembros del equipo multidisciplinar al principio del proceso de reanimación en caso de parada cardiaca materna para que tengan tiempo de ponerse el EPI antes de entrar en el área de reanimación.
    • Es poco probable que los recién nacidos sean una fuente de transmisión del SRAS-CoV-2
    • En el caso de los recién nacidos, la ventilación con bolsa-máscara o pieza en T/máscara con el EPI adecuado es segura
    • Las secreciones y fluidos respiratorios maternos pueden ser fuentes potenciales de transmisión del SARS-CoV-2 para el equipo neonatal y para el recién nacido
• Pacientes que están en posición prona en el momento de la parada: la anticipación y la preparación son importantes a la hora de girar a los pacientes a la posición supina. Las escasas pruebas sobre la administración de RCP en decúbito prono indican que puede ser mejor que no administrarla. En el caso de los pacientes en decúbito prono con una vía aérea avanzada, puede ser razonable realizar compresiones manuales en decúbito prono hasta que el paciente pueda pasar con seguridad a decúbito supino con un equipo entrenado. Si se considera necesario para una atención clínica óptima, como la evaluación de la permeabilidad del tubo endotraqueal y el posicionamiento, se sugieren los siguientes pasos para la transición de un paciente a la posición supina:
  • Realizar compresiones con las manos centradas en los cuerpos vertebrales T7/T10.
  • Disponga de suficiente personal capacitado y protegido con EPI para lograr una supinación segura en el primer intento.
  • Si ya está intubado, asegure la continuidad de la ventilación y de los sistemas intravenosos y aplique la almohadilla del desfibrilador posterior a la espalda del paciente antes de girar.
  • Reanude inmediatamente la RCP en posición supina una vez que el paciente haya sido rotado. Confirme que los tubos y las vías venosas no se han movido y que están en buen estado.

EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

El Consejo Europeo de Resucitación ha publicado las recomendaciones sobre RCP tanto básica como avanzada para adultos, pediatría y neonatos, primeros auxilios y aspectos éticos. Se pueden ver y descargar EN INGLÉS aquí, el resumen ejecutivo en inglés, publicado en Resuscitation aquí.

Y en español aquí:

También han sacado curso sobre RCP durante la pandemia de #COVID19 (español, inglés, francés y holandés): https://cosy.erc.edu/covid-19-course/

Además, os dejo por aquí los algoritmos adaptados para COVID-19, incluyendo el de legos (personas no sanitarias sin formación):

Plan Nacional de RCP – SEMICYUC

Las Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-Cov-2 (COVID-19) del Plan Nacional de RCP – SEMICYUC vienen en dos documentos:

• Documento completo aquí.
• Resumen ejecutivo aquí.
• Además, existe otro documento llamado: Recomendaciones de “hacer” y “no hacer” en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19, que tiene un pequeño apartado de RCP, pero es mejor ver los documentos específicos de los dos puntitos anteriores, que son los especializados.

En el documento completo, en la página 30, nos responden a una de las preguntas que he recibido de forma muy frecuente durante la pandemia:

¿Cómo realizar la reanimación cardiopulmonar en el paciente en prono?

Viene explicado en la página 30 de las Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-Cov-2 (COVID-19) del Plan Nacional de RCP – SEMICYUC. Y también en un documento llamado Guidance For: Prone Positioning in Adult Critical Care de Care Society and Faculty of Intensive Care Medicine, del que realmente creo que han sacado la información. Así que paso a traduciros este último, ya que está en inglés.

Girar a un paciente en estado crítico en posición prona en una emergencia está asociado a un riesgo significativo. Existe el riesgo de que se desplace el tubo endotraqueal, de que se desconecten las vías vasculares y de que el paciente y el personal se lesionen. La demora asociada al procedimiento también retrasaría inevitablemente la eficacia de las compresiones torácicas y la desfibrilación.

La idea de la reanimación cardiopulmonar en posición prona (RCP-P) fue propuesta por primera vez por McNeil en 1989. En 2001, Brown et al. publicaron una revisión sistemática de 22 informes de casos de reanimación cardiopulmonar en pacientes colocados en posición de prono, de los cuales 10 sobrevivieron hasta el alta. En 2003, Mazer et al. demostraron que la RCP-P generaba una presión arterial media y sistólica más alta durante la parada circulatoria en pacientes de la UCI que la RCP estándar, y Wei et al. volvieron a publicar resultados similares en 2006.

Este párrafo lo añado yo y no es de la traducción. Os recomiendo leer este artículo de la revista de Emergencias llamado Reanimación cardiopulmonar básica en decúbito prono: ¿una revolución necesaria? En este artículo nos cuentan más ventajas de la RCP en prono. Prosigo con la traducción del documento.

Las directrices del Consejo de Reanimación (Reino Unido) publicadas en 2014 recomiendan que las compresiones torácicas se inicien sin ningún cambio de posición inicial en los pacientes adultos que sufren una parada cardíaca durante la neurocirugía. Se recomienda que la eficacia de la RCP se valore utilizando el CO2 al final de la espiración y la forma de onda de la presión arterial y que se de la vuelta al paciente si se considera que las compresiones torácicas no son eficaces.

Las directrices de 2010 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de urgencia recomiendan que “cuando el paciente no pueda colocarse en posición supina, puede ser razonable que los reanimadores realicen la RCP con el paciente en posición de decúbito prono, especialmente en pacientes hospitalizados con una vía aérea avanzada colocada”.

¿Cómo realizar las compresiones torácicas en un paciente en prono?

Un estudio reciente publicado por Kwon et al. revisó retrospectivamente las imágenes de tomografía computarizada de tórax de 100 pacientes en posición prona y definió el punto de referencia óptimo para la RCP en posición prona como la región que se correlaciona con la mayor área del ventrículo izquierdo (VI). Llegaron a la conclusión de que la mayor área transversal del VI se encuentra entre 0 y 2 segmentos vertebrales por debajo del ángulo inferior de la escápula en al menos el 86% de los pacientes, aunque se necesitan más estudios para determinar si esta posición es óptima para las compresiones torácicas en decúbito prono. Teniendo en cuenta la limitada evidencia disponible (nota mía fuera de la traducción: y que el ERC y la AHA no especifican nada) recomiendan una técnica de dos manos para las compresiones torácicas sobre la columna torácica media situada entre las dos escápulas.

He resumido esto un poco porque en el documento en inglés es más largo. Y nos cuentan que hay estudios también en los que han probado que otro reanimador realice una contrapresión en el área del esternón mientras que el reanimador principal comprime en la columna. Y la tercera forma, nos la aportan en la guía del Plan Nacional de RCP – SEMICYUC, y sería con ambas manos colocadas en el espacio entre la escápula y la columna dorsal si hay incisión quirúrgica en la espalda.

Resumiendo, la actuación que plantean en el Plan Nacional de RCP-SEMICYUC es el siguiente:

• Pacientes intubados en prono:
  • Teniendo en cuenta la situación actual del paciente con neumonía por SARS-CoV-2 en prono, para evitar la generación de aerosoles y minimizar la transmisión vírica durante la RCP, recomendamos iniciar compresiones torácicas con la técnica de compresión sobre la columna torácica sin apoyo esternal, sobre los segmentos vertebrales T7-T10. Si la cama del paciente está dotada del sistema RCP se activará este sistema para mejorar la calidad de las compresiones. Se evitarán todas las maniobras innecesarias que puedan generar aerosoles.
  • Una vez recuperada la PCR tras obtener signos de recuperación de circulación espontánea, recomendamos volver al paciente a posición en decúbito supino.
• Pacientes en prono sin intubar:
  • Intentar poner al paciente en decúbito supino y continuar la reanimación cardiopulmonar.
• Pacientes en prono en el quirófano:
  • Si por alguna razón está contraindicada las compresiones en la columna torácica (incisión quirúrgica, lesión previa conocida) recomendamos la técnica con ambas manos colocadas en el espacio entre la escápula y la columna dorsal.

¿Cómo colocar los parches en la desfibrilación en prono?

Nos dicen en la guía en inglés, y coinciden con las recomendaciones del Plan Nacional de RCP – SEMICYUC, que se puede conseguir una desfibrilación exitosa colocando los parches de forma postero-lateral. Sería poner uno en la línea axilar media izquierda y otro sobre la escápula derecha. También se pueden poner en posición biaxilar, en ambas axilas.

¿Como hacer un electrocardiograma en prono y monitorizar al paciente en prono?

Esto te lo contesto en mi entrada llamada Monitorización y electrocardiograma en prono

RCP para adultos para NO sanitarios (legos)

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Última actualización: 23/01/2024. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes.