INTRODUCCIÓN

Quizás este post llegue tarde, o no, ya que la posición de prono en el síndrome de distrés respiratorio en el adulto no es nada nuevo. Corría el año 2007 cuando yo realicé las prácticas de tercero de enfermería en la UCI de politrauma del Hospital Universitario 12 de octubre, y fue la primera vez que lo vi. Y al margen del paciente con COVID-19, será algo que se seguirá haciendo. Antes de comenzar, os remito al post Derivaciones del electrocardiograma III: especiales y monitorización que publiqué en 2018, donde se explica cómo monitorizar al paciente de forma normal con 3 y 5 electrodos (y con el sistema EASI) para entender mejor este post.

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MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE EN PRONO

Tanto como si se realiza con el sistema EIC (Comisión Electrotécnica Internacional) o con el sistema de AHA, lo que hay que hacer es poner los electrodos que están en el lado izquierdo del paciente en el derecho y viceversa. Quedarían de la siguiente manera. (Podéis ver la colocación normal aquí)

ELECTROCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE EN PRONO

Lo primero que tenemos que saber es que el electrocardiograma del paciente en prono va a diferir del normal. Cualquier posición del cuerpo modifica el electrocardiograma normal ya que el corazón sufre modificaciones en su posición y por tanto se modifican los vectores (si queréis saber más sobre esto podéis leer un artículo aquí).

Pero antes de ver qué cambios hay en el electro del paciente en prono, vamos a ver primero la colocación de los electrodos.

COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE EN PRONO

Las derivaciones que se colocan con el paciente en prono no tienen que ser confundidas con las derivaciones posteriores (podéis saber más sobre ellas aquí) y son definidas por Levin et als como derivaciones pronas (por ej, V1Pr).

La colocación de los electrodos del paciente en prono quedaría de la siguiente manera:

Y el procedimiento de realización del electrocardiograma en el paciente en prono, con la ubicación exacta de los electrodos, sería el siguiente:

• V4Pr: trazar una línea vertical que pase por la punta de la escápula y colocarlo 12 cm por debajo de esta.
• V5Pr: al mismo nivel que V4 en la línea axilar posterior.
• V6Pr: mismo nivel que V4 y V5, en la línea axilar media.
• V1Pr: línea paravertebral derecha, 7 cms más arriba de V4-V6.
• V2Pr: mismo nivel que V1 pero en línea paravertebral izquierda.
• V3Pr: en la mitad de la distancia de V2 y V4.

Si ya teníamos los electrodos colocados en el paciente en decúbito supino, podemos seguir la línea de V6 hacia la espalda y colocarlos. Eso sí, V6 debería estar correctamente colocado. Si no, tendremos que medir. Y si os estáis preguntando de dónde he sacado las medidas, ha sido de la web del Centro de Estudio de la electrocardiología (CEDECEC). Soy una maniática de la colocación correcta de los electrodos (aquí tenéis un vídeo de qué pasa si cambiamos los electrodos de sitio) y hasta que no encontré un sitio donde dijeran exáctamente cómo van, no paré.

Respecto a los electrodos y cables de los brazos, se invierten (y también tenemos que invertir los de las piernas), tal y como pasa con la monitorización. Esta inversión de cables queda apoyada en diferentes artículos disponibles que tenéis en la bibliografía y un tuit de @vicatallah que podemos ver aquí.

CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA DEL PACIENTE EN PRONO

En decúbito supino la posición del corazón es relativamente horizontal, con el tabique ventricular casi paralelo al plano frontal. Pero cuando colocamos a un paciente en decúbito prono, el corazón “cae” hacia adelante (ventralmente), apoyándose en la pared torácica anterior y se mueve caudalmente y, además, adopta una forma más globular. Otro de los cambios que puede verse luego reflejado en el electrocardiograma es que habrá mayor impedancia. Existe más tejido blando y hueso entre el miocardio desplazado y los electrodos que hará que estos capten peor la electricidad.

Por lo que, tenemos que el principal cambio es que la despolarización ventricular, en vez de dirigirse hacia abajo y a la izquierda del paciente, se dirige inicialmente hacia delante y hacia la izquierda, alejándose de las derivaciones V1 y V3. Esto produce que el QRS de esas derivaciones (y hasta V5) esté con un voltaje disminuido que puede parecer un infarto anteroseptal si consideramos que el electro se ha realizado en prono. El bajo voltaje también puede ser debido a lo que comentaba antes de la impedancia.

Esto es lo que pasa en el caso descrito en el artículo de aquí, que se creyeron que la paciente tenía un infarto. Por lo que la enseñanza más importante, y así lo explico en mis cursos, es que puedes modificar los electrodos del electro y ponerlos en las rodillas si quieres. Pero cualquier cambio en la colocación de los electrodos debe ser registrado y anotado en el mismo para que quien lo interpreta sepa a qué atenerse. 

Además de la disminución significativa en la amplitud media del QRS en las derivaciones V1 a V5_,  en el electrocardiograma aparecen otras alteraciones: ondas P minúsculas en derivaciones precordiales, aparición de ondas Q prominentes en las derivaciones V1 a V3 y menor amplitud general de la onda Q/S en la derivación aVR. 

¿CÓMO HACER LAS COMPRESIONES EN PRONO Y CÓMO COLOCAR LOS PARCHES DE DESFIBRILACIÓN?

Esta pregunta la tengo en el apartado especial de Reanimación Cardiopulmonar en paciente con COVID-19, donde te dejo las guías y algoritmos de reanimación, además de responder a la pregunta.
Por cierto, ha sido pregunta de examen EIR 2024.

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BIBLIOGRAFÍA

• Nguyen HH, Trohman RG, Huang HD. Influence of Prone Positioning on Electrocardiogram in a Patient With COVID-19. JAMA Intern Med. 2020;180(11):1521–1523. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3818
• Gerardo Pozas en CEDEC: http://www.cedecec.com/publicacion-con-imagen/.
• https://twitter.com/vicatallah/status/1311068274570952704.
• Electrocardiografía en tiempos de COVID-19 (Derivaciones pronas). Levin R. Lipovetsky F, García Aurelio M. Rev Argent Cardiol 2020;88:239. http://dx.doi.org/107775/rac.es.v88.i3.18208
• Lanza Giuseppe. Influencia de los cambios posturales en el electrocardiograma. Rev. Colomb. Cardiol.  [Internet]. 2014  Feb [cited  2020  Dec  19] ;  21( 2 ): 98-101. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332014000200006&lng=en.
• Levin R, Lipovetsky F, García Aurelio M. Electrocardiografía en tiempos de COVID-19 (Derivaciones pronas). Rev Argent Cardiol 2020;88:239. http://dx.doi.org/107775/rac.es.v88.i3.18208

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Última actualización: 23/01/2024. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes.