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derivaciones posteriores derivaciones derechas

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

En esta entrada se explica cómo, cuándo y por qué en ocasiones es necesario realizar las derivaciones derechas y posteriores del electrocardiograma. Para entender un poco más el tema de las derivaciones, si se parte de cero, se recomienda la lectura de la entrada anterior aquí.

Con el electrocardiograma normal, llamado de superficie, se explora la actividad eléctrica del corazón. A nivel de detección de arritmias y otras alteraciones en las que interviene la  electricidad, no es necesaria la colocación de más electrodos.  Pero afortunadamente, el electrocardiograma además de mirar electricidad también nos indica alteraciones en las arterias (como digo yo, aparte de electricidad nos da pistas también de cómo están las tuberías).

Dependiendo de la arteria o arterías afectadas y de la anatomía de las mismas, la obstrucción por un trombo produce isquemia, lesión o necrosis en una zona concreta del corazón. El “problema” que tenemos con las derivaciones estándar es que solo miran la parte septal, anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo.

Si queremos ver qué es lo que pasa en la parte posterior del corazón o en el ventrículo derecho necesitaremos poner electrodos en esas zonas y quitar cables de las derivaciones estándar y colocarlos en esos electrodos (ya que lo normal es que los electrocardiógrafos disponibles tengan 10 cables aunque ya hay algunos disponibles con más cables que nos evitan hacer esto).   [bctt tweet=”Con las derivaciones estándar solo vemos la parte septal, anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo. Si queremos ver el ventrículo derecho o la parte posterior, necesitaremos poner electrodos en esas zonas” username=”urgenciasemerge”]


DERIVACIONES DERECHAS

¿Cómo hacer las derivaciones derechas?

Se colocan los electrodos igual que en la colocación normal (y respetando su ubicación) pero al lado derecho del tórax del paciente. Los electrodos de V1 y V2 no se mueven, por lo que hay que añadir de V3 a V6 en el lado derecho. Estas derivaciones se llamarán V3R, V4R, V5R, V6R. Una vez añadidos los electrodos, se procede a retirar los cables de V1, V2 , V3, V4, V5 y V6 y conectarlos dándoles la vuelta. (FIGURA 1 y 2).

Existe controversia sobre esta colocación de electrodos. Algunos autores (Luis Rodríguez Padial, F. Javier Montero Pérez) afirman en sus libros que los cables de V1 y V2, no se cambian. Sin embargo, en la declaración científica de AHA, ACC y HRS, llamada Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (doi:10.1016/j.jacc.2007.01.024), refieren que: “el estándar V1 puede considerarse equivalente a V2R, y el estándar V2 puede considerarse equivalente a V1R”. La explicación puede ser la siguiente: si solo se va a mirar V3R y V4R, tal y como afirman las guías, no es necesario cambiar nada.

Sin embargo, hay profesionales que miran todas las derivaciones derechas y deberán estar todas invertidas para poder valorar la progresión correcta de la onda R en las precordiales derechas.   Los cables de los electrodos de los brazos no se mueven, ya que no nos interesa ver el plano frontal del corazón. Primeramente se imprime un electrocardiograma normal, y luego se imprime el electrocardiograma de derivaciones derechas escribiendo “derechas” o poniendo la R al lado del título de la derivación (FIGURA 2). Esto es muy importante porque debemos identificar ‘desde dónde estamos tirando la foto del corazón para que toda persona que lo interprete sepa que observan desde el lado derecho.  

Derivaciones derechas
FIG 2. Las dos columnas de la izquierda, marcadas en rojo, representan las derivaciones normales. Se ve elevación del segmento ST en II, III  y aVF (cara inferior). En la columna de la derecha están las derivaciones derechas. En el rectángulo azul están marcadas V3R, V4R, V5R y V6R y se observa la elevación del segmento ST. Imagen modificada de “The ECG in localizing the culprit lesion in acute inferior myocardial infarction: a plea for lead V4R? Europace. 2009;11(11):1421-1422. DOI: 10.1093/europace/eup315. Autor: Wellens HJ.

Nota: algunos autores consideran que solo sirve el uso de V3R y V4R pero otros afirman que aporta información también el uso de V5R y V6R. Por eso considero importante explicar de V3R a V6R.

¿Cuándo hacer las derivaciones derechas?

La principal indicación de realización de las derivaciones derechas es la elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior: II, III y aVF. ¿Por qué? Porque la coronaria derecha suele irrigar la cara inferior, pero para llegar a ella, tiene que pasar por el ventrículo derecho (VD). Por lo tanto, elevaciones del segmento ST en la cara inferior nos puede dar pistas de la afectación de la coronaria derecha y debe hacernos recordar que puede estar también afectado el ventrículo derecho. Según la bibliografía consultada, del 10 al 50 %  de las veces que esta elevado el ST en II, III y aVF, también lo está en las derivaciones derechas. (Nota: Hay otras pistas en el EKG para reconocer el IAM de VD, como por ejemplo: elevación del segmento ST mayor en III que en II).

¿Por qué hacer las derivaciones derechas?

Necesitamos reconocer el infarto de ventrículo derecho (IAM de VD) por sus peculiaridades en el sus síntomas y manejo:

  1. Produce mucha inestabilidad en el paciente, con marcada hipotensión.
  2. Si no comprobamos que está afectado podemos administrar nitroglicerina y morfina como manejo inicial del IAM (al creernos que solo está afectada la cara inferior), generando todavía más hipotensión e inestabilidad en el paciente.
  3. Además, será primordial tratarlo con la administración agresiva de fluidoterapia, son pacientes que necesitan mucho volumen.

Se considera IAM de VD si existe elevación del ST en V3R y V4R si está elevado medio milímetro (o un milímetro en hombres menores de 30 años).  

DERIVACIONES POSTERIORES

¿Cómo hacer las derivaciones posteriores?

Se añaden tres electrodos nuevos siguiendo desde V6 hacia la parte posterior del tórax del paciente, hacia la columna (FIGURA 3):

  • V7: línea posterior axilar (con el cable de V4).
  • V8: ángulo escapular (con el cable de V5).
  • V9: línea paravertebral (con el cable de V6).
derivaciones posteriores
FIG 3. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC. http://www.madrid.es/estaticos/SAMUR/data/603_01.htm

Hay que recordar que en el EKG, en los rótulos de V4, V5 y V6 pondremos a mano V7, V8 y V9 para indicar a quien interprete el electrocardiograma que estamos ‘tirando fotos’ del corazón desde su parte posterior (FIGURA 4).

¿Cuándo hacer las derivaciones posteriores?

Cuando vemos descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en V1 a V3 (miran al corazón desde su parte frontal), deberemos sospechar que en la parte posterior puede estar elevado (es lo que se llama imagen especular, la cara anterior nos muestra en espejo lo que pasa en la posterior).

Se considerará IAM posterior si existe elevación del ST de medio milímetro en V7, V8 y V9 (FIGURA 5).

derivaciones posteriores
FIG 4. Vemos descenso de ST en V1, V2 y V3  y se realizan las posteriores. Se quitan los cables V4 a V6 y se conectan a los nuevos electrodos colocados en la espalda. Se rotula el electrocardiograma con la colocación de las nuevas derivaciones. Vemos elevación de ST mayor de medio milímetro de V7 a V9 por lo que se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara posterior. FUENTE de la imagen: My-EKG.

¿Por qué hacer las derivaciones posteriores?

El manejo del síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y con elevación (SCACEST) es distinto. En el electrocardiograma de las derivaciones normales de infarto de cara posterior solo se ve un SCASEST, debemos poner las derivaciones posteriores para comprobar que se trata de un SCACEST y tratarlo como tal.

Última actualización: 11/12/2021. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia

63 comentarios en «Las derivaciones del electrocardiograma II: derechas y posteriores»

  1. Hay poca bibliografía para consultar este tema. Voy a guardar tu enlace para enseñarselo a los estudiantes q vienen a mi UME xq está perfectamente explicado. Enhorabuena por tu trabajo !!!

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  4. Muchas gracias Alfonso. Quizás el lenguaje no es muy técnico pero quiero explicar lo que sé de electrocardiografía de manera que se entienda. Espero haberlo conseguido y gracias por el comentario. Así dan ganas de seguir.

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  7. De verdad que lo explicaron mejor que cualquier bibliografia consultada previamente, felicitaciones y espero su proxima entrada. Saludos desde chile.

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    • A mi siempre me queda la duda de qué cable tenemos que colocar en la línea axilar media ( colocación del electrodo V6)
      Un saludo

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    • Hola Carlos. No entiendo lo de “para Internet”, pero bueno la respuesta es que solo son necesarios V3R y V4R, pero yo explico cómo cambiar de V3. A V6 para mejorar el aprendizaje y recordarlo mejor. Un abrazo

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  13. Excelente Explicación. Si tienes muchos mas explicaciones sobre temas en electrocardiografia y cardiovascular, seria de MUCHÍSIMA ayuda. Gracias.

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  15. GRACIAS!!!!!. Lo bien que me viene esta información/formación !!!!. Lo que en Urgencias nunca nadie me había explicado …

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  17. Me ha parecido excelente y muy clara la explicación. En urgencias muchisimas veces nos piden hacer este tipo de derivaciones y aun hoy nos cuesta. Tu explicación nos ha ayudado mucho

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  20. Muy bueno el artículo, resumido y claro. Pero en el apartado de derivaciones posteriores, en la segunda pregunta en lugar de derivaciones derechas, deveria poner derivaciones posteriores. Si no me equivoco
    Un simple apunte

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  22. Doctora. Fabulosa Explicaciòn. Es de los mejores videos y explicaciones, sobre interpretación de un ECG. Muchas gracias. Ojalá publique vídeos de otros temas en cardiología

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  23. Muy buen artículo, una duda. En el posterior cuando no se dispone de latiguillos suficientes, qué derivaciones soléis coger para utilizar cómo V7-V9? Sería indistinto coger V1-V3 ó V4-V6 mientras reflejemos en el papel las derivaciones que han sido sustituidas?
    Gracias

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  27. ENHORABUENA POR LA EXPLICACIÓN.
    PERO ME SURGE UNA PREGUNTA. SABEMOS QUE LA ELEVACIÓN DE ST EN DERECHAS, CONFIRMA EL DX DE IAM DE VD (ARTERIA RESPONSABLE CD), PERO EN EL CASO DE ELEVACIÓN DE ST EN CARA POSTERIOR CUAL ES LA ARTERIA AFECTADA? SERIA UNA CX CON DOMINANCIA IZQUIERDA? MUCHAS GRACIAS

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  28. Me ha encantado la explicación. Siempre que tengo la oportunidad de realizar cursos sobre electros me apunto. Mi problema es que después se me olvida. Y me encanta la cardiología. Estoy en pediatría y solo realizo los electros los viernes, cuando tengo consulta de cardiología y nadie te explica nada. Un saludo.

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  29. Buenas noches.
    Como en la foto no se ven, entiendo lo siguiente:
    – en la derivación derecha V1 (V1R), se pone el cable de V2.
    – en la derivación derecha V2 (V2R), se pone el cable de V1.
    Te agradecería, que por email, me confirmes esto o me digas, si no es necesario cambiar los cables para hacer estas dos derivaciones derechas.
    Muchas gracias.

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  30. Excelente Explicacion, en casi ninguna parte lo explican muy claro.
    Dices lo que es, sencillo y correcto. Muchas gracias.

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  33. MUCHAS GRACIAS POR TU TIEMPO Y COMPARTIR TUS CONOCIMIENTOS, EN LOS TURNOS DE NOCHE SOY FIEL A TU PAGINA! UN ABRAZOTE COMPAÑERA.

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  35. excelente información
    Me gustaría saber si los electrodos de las extremidades se mantienen o bien se deben también invertir en el caso de realizar derivaciones derechas

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  36. Enhorabuena Elena. Muy bien explicado y las imágenes que acompañas están seleccionadas de forma brillante. Soy enfermero de emergencias extrahospitalarias y me ha gustado mucho cómo explicas el tema de la electrocardiografía. Un saludo.

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  41. Buenos días Elena, lo primerio agradecerte la implicación.
    Una duda que me surge revisando el tema de las derivaciones. derechas.
    Cuando hay elevación del ST en la parte derecha con afectación y fuerte hipotensión (pongamos por ejemplo 70/40), no seria mas adecuado el uso de vasoactivos (noradrenalina o dobutamina) en vez de la fluidoterapia agresiva? Es decir, mas que falta de liquido le falta fuerza a la bomba,no?
    Gracias de antemano.
    Saludos

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  43. Muy claro y conciso, muchas gracias. Pregunta. Se podría hacer a la vez derechas y posteriores completo es decir ej V1, V3R V4R, V7,V8,V9.? o el V1 en cualquier otra derivación, por supuesto teniendo el de derivaciones de V1 a V6 con Alteraciones cara inferior y sospecha d de posterior.Muchisimas gracias

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