CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

Primera de las entregas sobre las derivaciones del electrocardiograma. En esta entrada se explican las derivaciones de los miembros y las precordiales. ¿Cuáles son los electrodos positivos y negativos? ¿Por qué se ven las tres dimensiones del corazón en un electrocardiograma?

En posteriores entradas tienes información sobre las derivaciones posteriores, derechas y otras especiales como por ejemplo, la de Lewis.

Si quieres asistir a alguno de mis cursos online o presenciales, mira en la Academia Urgencias y emergencias por si hay alguno que empiece próximamente. 

¿QUÉ SON LAS DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA?

A mí me gusta decir que el EKG es un álbum con 12 fotografías del corazón obtenidas desde sitios diferentes. Lo que fotografían es su actividad eléctrica, hacia donde se mueve. Esa electricidad, en condiciones normales, se genera en el nodo sinusal. De ahí pasa al nodo auriculoventricular donde sufre un retardo fisiológico para pasar posteriormente al haz de His, a su rama derecha e izquierda y a las fibras de Purkinje.

Esa electricidad se genera por los intercambios iónicos de los principales cationes (sodio, calcio y potasio) a través de la membrana de la célula, que la van cargando positivamente. Una vez que se carga una célula de forma positiva, pasa la electricidad a la siguiente, y esa a la siguiente…

Toda esa  actividad eléctrica (la suma de la electricidad de todas las células) se representa con una flecha en el espacio que se llama vector (de despolarización). Ese vector se representa en el espacio, por lo que tiene 3 dimensiones y se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante (desde aurícula derecha hasta ápex) (FIGURA 1).

➡️ Recuerda que puedes ✍🏻 suscribirte a mi boletín gratuito para recibir por email todas las actualizaciones y no perderte nada.
➡️ Puedes invitarme a un café café ☕ aquí.
➡️ Comparte esta entrada 📲.
GRACIAS 🫀

Los electrodos positivos de las derivaciones son los fotógrafos, son los que observan esa electricidad. El electrocardiograma dibujará distintas ondas según vean los electrodos esa electricidad (FIGURA 2):

• “Pinta” una onda hacia arriba, positiva, si se acerca la electricidad al electrodo.
• “Pinta” una onda hacia abajo, negativa, si ven como la electricidad se aleja.
• “Pinta” una onda isodifásica (mitad positiva y mitad negativa) si ven como la electricidad les pasa de forma perpendicular.

El electrocardiograma de 12 derivaciones “estándar” (FIG), contiene 12 derivaciones, doce fotografías de la actividad eléctrica:

• 6 de ellas recogen información de la actividad eléctrica desde el plano frontal (FIGURA 3). Son las derivaciones de los miembros y en el electrocardiograma están representadas a la izquierda.
• Las otras seis recogen información de la actividad eléctrica desde el plano transversal (cortando al paciente por la mitad, como la imagen que se obtiene de un TAC – FIGURA 4). Son las derivaciones precordiales y en el electrocardiograma están representadas a la derecha.

DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS

Las derivaciones de los miembros son: I, II, III (generadas cuando se compara un electrodo con otro), aVR, aVL, aVF (generadas mediante un electrodo y el centro del corazón). Se obtienen de cuatro electrodos conectados a cuatro cables en miembros superiores e inferiores (FIGURA 5).  

Derivaciones I, II y III

Antiguamente se llamaban bipolares, porque tienen dos polos, uno positivo y uno negativo y el electrocardiógrafo mide la diferencia de potencial entre los dos electrodos. Actualmente este término de bipolares, ya no es correcto.

Estas derivaciones son las primeras que se inventaron. Son más difíciles de entender porque necesitamos saber cuál de los dos electrodos que conforman la derivación es el explorador (el positivo), el que ve como la electricidad se le acerca o se le aleja y por lo tanto, el que tira la foto.

• Derivación I: se forma entre el rojo y el amarillo (brazo derecho y brazo izquierdo). El explorador es el amarillo. Es la primera derivación que se descubrió. Como antiguamente no tenían electrodos, ni siquiera ventosas (😀) lo que hacían era meter manos o pies en cubos de agua conectados a cables y así transmitían la electricidad de las células . Es de lógica pensar que la derivación I es la que está entre los brazos, ya que lo primero que metieron en agua fueron las manos (FIGURA 6). Luego metieron un pie, y surgió la derivación II. El electrodo conectado al cable negro no interviene, solo sirve como toma de tierra.

• Derivación II: se forma entre el electrodo rojo y el verde (entre hombro derecho y pierna izquierda). El electrodo positivo, y por tanto explorador, es el verde.
• Por último, queda la derivación III, entre los electrodos amarillo y verde (brazo izquierdo y pierna izquierda). De nuevo el electrodo positivo, y por tanto el explorador, es el verde.

Estas tres derivaciones forman el famoso Triángulo de Einthoven, padre de la electrocardiografía (aunque delante de él ya había otras personas investigando – FIGURA 7). Einthoven, además de ganar el Premio Nobel de Medicina en 1924 por descubrir el galvanómetro (precursor de lo que conocemos actualmente como electrocardiógrafo), fue el que determinó cual era cada derivación dentro del triángulo y qué electrodo era el positivo (observador) de cada derivación (y nombró las ondas P, QRS, T).

Respecto a la colocación de los electrodos en hombros y caderas, y dónde colocarlos exáctamente, te derivo a este apartado de la tercera de las entregas de las derivaciones: Mason Likar.

Derivaciones aVR, aVL y aVF

Las tres derivaciones de los miembros que quedan aVR, aVL, aVF, son a las que antiguamente se le llamaban monopolares porque en ellas solo interviene un electrodo. Pero es incorrecto porque realmente tienen también dos polos. El negativo es el centro del corazón. Y el positivo y explorador es el electrodo que le “le hacen una foto al corazón” enfocando al centro del mismo:

• aVR: (right – derecha) desde el rojo.
• aVL: (left – izquierda) desde el amarillo.
• aVF: (foot-pie) desde el verde.

Una vez explicado todo esto, me gustaría contestar a dos preguntas que ayudan a entender todo esto:

¿Por qué II, III y aVF son las derivaciones inferiores?

Porque en las tres el electrodo explorador es el verde, que desde abajo (desde la pierna) ve cómo se le acerca la electricidad. De las 3, la II es la que tiene la misma dirección del vector, por lo que es la que mejor ve la electricidad acercarse. Por ello es la utilizada para monitorizar y realizar las tiras de ritmo porque es la que mejor ‘pinta’ las ondas positivas al ver como la electricidad se le acerca justo de frente.

¿Por qué en aVR las ondas P, QRS y T tienen que ser siempre negativas?

En aVR todas las ondas son negativas salvo que exista dextrocardia o inversión por error de cables. Imagínate el electrodo rojo explorando desde nuestro hombro derecho como la electricidad se le aleja justo en dirección contraria ya que va hacia abajo y hacia la izquierda. Digamos que es la opuesta a II. Con el siguiente esquema (FIGURA 8) se representan las derivaciones de los miembros, los colores de los cables de los electrodos, y los electrodos observadores, marcados con un signo “+”:

DERIVACIONES PRECORDIALES

Las derivaciones precordiales son: de V1 a V6. Observan la actividad eléctrica del corazón desde el punto donde está colocado cada electrodo mirando hacia el centro del corazón (FIGURA 9). Es importante realizar una correcta colocación de los electrodos, no elevar V1 ni V2 a espacios intercostales superiores, y poner V6 en la línea axilar media para evitar errores en la realización del electrocardiograma y diagnósticos erróneos.

Te recomiendo esta entrada para que veas la importancia de la mala colocación de los electrodos precordiales.

Vemos en la figura superior cómo se colocan las derivaciones precordiales. El vector de despolarización está señalado en rojo. Es importante comprobar en el electrocardiograma que la progresión de las precordiales se realiza de manera correcta: en V1 los complejos QRS son negativos (ven que el vector se aleja) y se van haciendo positivos hasta llegar a V6 (ve que el vector se le acerca).

Reitero de nuevo la la importancia de colocar V1 y V2 en el cuarto espacio intercostal. V4 en el quinto. Y V5 y V6 en el plano horizontal del cuarto espacio intercostal. No hay que realizar la curva anatómica que realiza el espacio intercostal porque van en el plano horizontal.

Derivaciones precordiales en las mujeres. ¿Encima o debajo de la mama?

Esta es la eterna pregunta que ya se planteaban en 1954, cuando la Asociación Americana del Corazón comenzaba a estandarizar dónde se colocaban los electrodos. El primer documento sobre estandarización de la colocación de los electrodos por parte de la Asociación Americana del Corazón data de 1938.

Pero fue en el de 1954 en el que determinaron que si hay mamas grandes, se colocan los electrodos debajo de la mama, desplazándola hacia arriba para que el menor tejido mamario posible esté entre el electrodo de exploración y el corazón. En la actualidad, la mayoría de las veces se colocan así para evitar reducir la disminución de la amplitud (voltaje) causada por la mayor impedancia del torso en las mujeres

El problema es que esto puede modificar la ubicación correcta de los electrodos V4, V5 y V6, que deberían ir en el plano horizontal del quinto espacio intercostal. Y se puede provocar que la colocación de los electrodos lleguen incluso al sexto espacio intercostal, como podemos ver en la siguiente figura:

Algunos estudios demuestran que esto puede hacer que algunos infartos de la cara anterior del corazón (de V1 a V4), no se vean correctamente. Pero si las ubicamos encima del tejido mamario, puede haber modificaciones del voltaje de las ondas que pueden producir el mismo problema con los infartos.

Si no quieres perderte nada de lo que publico, no quieres que se te escape una guía clínica (y sabes que lo traduzco todo al día siguiente), y quieres estar siempre actualizado/a: SUSCRÍBETE A MI BOLETÍN MENSUAL GRATUITO.

Los expertos no se ponen de acuerdo:
🔹 Un estudio ha sugerido que la variabilidad de las mediciones de ECG aumenta ligeramente cuando los electrodos se colocan encima de la mama.
🔹 Otro estudio que utiliza la colocación precisa de los electrodos ha sugerido que la atenuación del voltaje precordial por el pecho es muy pequeña.
🔹 Otro estudio ha encontrado una atenuación solo en V3 y un aumento del voltaje en V5 y V6 cuando los electrodos se colocan por encima de la mama.

🟥 ¿Qué hacemos ante estudios contradictorios?

➡️ Seguir las recomendaciones actuales que aconsejan situar los electrodos bajo el pecho en el espacio intercostal correspondiente hasta disponer de nuevos estudios. Se aplican consideraciones similares en relación con implantes mamarios y obesidad. Estas recomendaciones están determinadas en el documento del 2007 de la AHA donde se estandariza la ubicación correcta de los electrodos.

LAS TRES DIMENSIONES DEL CORAZÓN EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

Lo difícil de las derivaciones es conseguir ver el corazón en tres dimensiones y entender que hay derivaciones que observan en el plano frontal y otro en el transversal. Como conclusión:

• V1 y V2 exploran la zona septal.
• V3 y V4 exploran la zona anterior.
• V5 y V6 exploran la zona lateral, junto con I y aVL.
• II, III y aVF exploran la zona inferior.

Además de estas derivaciones que son las que forman parte del electrocardiograma normal (denominado de superficie), existen otras que exploran el ventrículo derecho, la parte posterior del corazón, o colocaciones especiales de electrodos para monitorizar de forma continua la actividad eléctrica o visualizar mejor ciertas ondas.

VÍDEO SOBRE LAS DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA

BIBLIOGRAFÍA

• Macfarlane P, et al. Precordial electrode placement in women. Neth Heart J 2003;11:118–22.
• Rautaharju PM et al. A standardized procedure for locating and documenting ECG chest electrode positions: consideration of the effect of breast tissue on ECG amplitudes in women. J Electrocardiol 1998;31:17–29.
• Colaco et al. False positive ECG reports of anterior myocardial infarction in women. J Electrocardiol 2000;33 Suppl:239–44.
• Derkenne C, et al. Pathological ECG that seemed normal following electrode misplacement. BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2017-221429
• Kligfield, P., et al . Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation (2007), 115(10), 1306–1324. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200

---

Última actualización: 27/06/2022. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia