Introducción

En este post vamos a repasar la hiperpotasemia, las manifestaciones electrocardiográficas y el manejo de la misma. Os dejo el algoritmo de la hiperpotasemia de emergencia del adulto de la ERC 2021 traducido por mí y en versión descargable 😀.

Se trata de una condición que aparece en las guías de RCP de AHA y ERC en el apartado de situaciones especiales. En este caso la traducción es del algoritmo de ERC.

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Se define la hiperpotasemia como la concentración sérica de potasio en sangre superior a 5.5 mEq/L.

La hiperpotasemia causa arritmias al provocar la hiperpolarización de las células, lo que las hace menos capaces de despolarizarse cuando es necesario. Se trata de un problema muy importante porque esta alteración del metabolismo del potasio provoca alteraciones de la polarización de la membrana que acabará provocando arritmias potencialmente mortales.

Tenemos que tener en cuenta que tanto la hiperpotasemia como la hipopotasemia son una de las causas reversibles en las que debemos pensar en caso de PCR.

Descarga Algoritmo Hiperpotasemia del ERC 2021

Tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia ERC 2021 – Traducción propia

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Hiperpotasemia y electrocardiograma

Las alteraciones del ECG están presentes en aproximadamente el 66% de los pacientes con hiperpotasemia grave (K+ ≥ 6,5 mmol/l).

Tenemos que conocer todas estas alteraciones y adelantarnos a lo que pueda pasar ya que se han descrito todas las arritmias en pacientes con hiperpotasemia, incluida la fibrilación auricular, la bradicardia, y la taquicardia ventricular.

El signo del ECG más comúnmente reconocido es la presencia de ondas T picudas, pero por sí solo no suele ser un signo de hiperpotasemia potencialmente mortal.

¿Y qué son las T picudas? Primeramente tendremos que conocer la onda T normal. Suele tener una amplitud de < 5 mm en las derivaciones precordiales y < 10 mm en las derivaciones de las extremidades. La forma normal es asimétrica con una primera parte ascendente lenta y una parte descente de forma rápida.

Y las ondas T picudas son las que tienen una base estrecha, un vértice puntiagudo y suelen ser simétricas.

Aquí tenemos un electrocardiograma con hiperpotasemia:

Hago un zoom para verlo de cerca y enseñaros las manifestaciones:

• Leve: K+ 5,5 – 6,5 mEq/L.
  • Ondas T picudas (verde).
• Moderada: K+ 6.5 – 8 mEq/L:
  • Aplanamiento de la onda P (rojo)
  • Prolongación del PR.
  • Ensanchamiento del QRS (azul).
• Grave: K+ > 8 mEq/L.
  • QRS más ancho y sinusoidal.
  • Puede acabar en FV y TV sin pulso.

Estas manifestaciones no se presentan de forma única, tal y como veis, aparecen según la fase y se superponen entre sí.

Identificarlo en el electrocardiograma nos puede permitir adelantar tiempo, y no esperar a la analítica para comenzar a preparar y administrar el amplio tratamiento de la hiperpotasemia. Pero aunque el ECG es útil para evaluar a los pacientes con hiperpotasemia, tiene algunas carencias:

• El valor del ECG depende de la habilidad del intérprete.
• El ECG puede utilizarse para establecer un diagnóstico de hiperpotasemia, pero no para descartarlo.
• El ECG puede ser normal incluso en presencia de una hiperpotasemia grave.
• El aspecto del ECG puede ser atípico con un patrón de pseudo-SCACEST o patrón de Brugada.
• La primera presentación con hiperpotasemia grave puede ser fibrilación ventricular o asistolia y no haber cambios previamente.

Respecto a la monitorización continua del ECG, nos permitirá el reconocimiento temprano y el tratamiento rápido de las arritmias potencialmente mortales en pacientes con hiperpotasemia.

Además, según AHA, se recomienda la monitorización de las arritmias para desequilibrio moderado y severo de potasio o magnesio (Clase I; Nivel de evidencia B) porque pueden aparecer en cualquier momento de la presentación del paciente sin que se produzcan cambios tóxicos previos en el ECG.

Por último, mencionaros el Síndrome BRASH (Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia) que corresponde a un síndrome que se presenta con bradicardia, fallo renal, bloqueo auriculoventricular, shock e hiperpotasemia. Ha sido reconocido recientemente como un conjunto de hallazgos objetivos en un contexto clínico específico perteneciente a la medicina de urgencias y cuidados críticos.

Es cierto que la hiperpotasemia aislada puede precipitar la bradicardia, que, a su vez, conduce a la insuficiencia renal. Sin embargo, la hiperpotasemia no suele causar bradicardia hasta que el grado de hiperpotasemia es grave, mientras que en el síndrome anterior puede ser más moderada y no dar alteraciones electrocardiográficas tan claras como las que hemos visto antes.

Si la bradicardia y/o el bloqueo cardíaco completo sí que están asociados/causados por  la hiperpotasemia grave, tenemos que saber que pueden ser resistentes al tratamiento convencional con atropina e incluso la estimulación temporal puede ser ineficaz e inducir arritmias. Claro ejemplo de lo que nos dicen los algoritmos en taquicardias y bradicardias: identifique y trate la causa subyacente (y luego ya vamos aplicando el tratamiento estándar de la bradicardia).

Bibliografía

• Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults. Renal Association Clinical Practice Guidelines. Annette Alfonzo, Alexander Harrison, Richard Baines, Ann Chu, Simon Mann, Murdoch MacRury. Julio 2020. Disponible aquí.
• C. Lott, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special
  circumstances, Resuscitation (2021), https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.011
• Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association
  Kristin E. Sandau, PhD, RN, FAHA, Chair, Marjorie Funk, PhD, RN, FAHA, Co-Chair, Andrew Auerbach, MD, MPH, Gregory W. Barsness, MD, FAHA, Kay Blum, PhD, CRNP, Maria Cvach, DNP, RN, Rachel Lampert, MD, Jeanine L. May, MPH, MSN, APRN, George M. McDaniel, MD, MS, FAHA, Marco V. Perez, MD, FAHA, Sue Sendelbach, PhD, RN, CCNS, FAHA, Claire E. Sommargren, PhD, RN, FAHA, and Paul J. Wang, MD, FAHA On behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Cardiovascular Disease in the Young. Originally published 3 Oct 2017 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000527 Circulation. 2017;136:e273–e344
• Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32565167.

Última actualización: 05/09/2021. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia