Introducción
La capnografía es la medición continua y no invasiva del dióxido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo. Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con respiración espontánea o en aquellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo. La capnografía en urgencias y emergencias y el paciente crítico es fundamental. Esta entrada la escribí en 2015, pero le he dado un lavado de cara y la he actualizado un poquito aprovechando que en breves tenemos el la Academia Urgencias y Emergencias® el siguiente curso llamado Capnografía: la monitorización del paciente crítico:
🌟 Puedes citar este artículo así: Plaza-Moreno E. La capnografía en Urgencias y Emergencias [Internet]. Urgencias y emergencias. Elena Plaza Moreno; 2024 [citado el X de X de 202X]. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/la-capnografia-en-urgencias-y-emergencias
Los valores de referencia del EtCO₂ son de 35 a 45 mmHg, aunque también se aceptan los valores de entre 30 – 40mmHg. Al margen del valor numérico, con la capnografía también disponemos de lo que se denomina capnograma. Este registro capnográfico tiene una forma predeterminada y varía según ocurran cosas en el organismo, por lo que nos da una información valiosísima y en tiempo real sobre el estado del paciente.
Las recomendaciones y el respaldo de su uso por parte de guías de práctica clínica de diversas organizaciones y asociaciones científicas internacionales se han mantenido durante muchos años. Vamos con un poquito de historia. Desde los inicios de la década de 1970, se empezó a emplear para la monitorización de pacientes intubados en hospitales, especialmente en áreas de cirugía. Posteriormente, fue respaldado y adoptado por varias sociedades científicas a partir de los siguientes años:
- 1991. La American Society of Anesthesiologists (ASA) considera que el estándar de atención en el quirófano es la monitorización conjunta de la capnografía y la pulsioximetría.
- 1995. El American College of Emergency Physicians (ACEP) indica el uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario.
- 2000. La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el año 2000 durante la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento cardiovascular urgente, tanto intra como extrahospitalario.
- 2002. La Intensive Care Society considera que la capnografía es un estándar de atención en el transporte del paciente crítico adulto en el Reino Unido.
- 2005. El European Resuscitation Council (ERC) recomienda su uso para verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal (TET) durante la parada cardiorrespiratoria.
- 2007. El European Committee for Standardization elaboró los estándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C (unidades móviles de emergencia o UVI móviles).
En la actualidad, la evidencia científica continúa avalando su uso y aumentando las utilidades que nos aporta esta herramienta en monitorización de reanimación cardiopulmonar, colocación correcta del tubo endotraqueal, valoración de patrones respiratorios, etc. Vamos a ver primero las partes de un capnograma, y luego las distintas aplicaciones con las recomendaciones actuales de las sociedades científicas.
Fases del capnograma
En el registro capnográfico de un ciclo respiratorio encontramos 4 fases diferentes:
- Fase I: Es el tiempo entre el final de la inspiración y antes del comienzo de la espiración, durante esta fase se ventila el espacio muerto cuya concentración de CO2 es igual que la ambiental que se utiliza como “autocero”.
- Fase II: Comienzo de la espiración, se produce un aumento muy brusco de la eliminación de CO2. El CO2 eliminado es la mezcla del CO2 del espacio muerto con el alveolar.
- Fase III: También denominada meseta alveolar. En esta fase se elimina el CO2 alveolar, se produce un aumento muy ligero hasta alcanzar el punto máximo de la gráfica que se produce al final de la expiración y que corresponde con el EtCO2.
- Fase 0: Corresponde con el inicio de la inspiración, se produce un descenso brusco del CO2.
- El ángulo entre la fase II y la III es el ángulo α. Y el ángulo entre la fase III y el inicio de la inspiración se llama ángulo β.
Esta curva cambia y se modifican estos dos ángulos según el tipo de respiración o patología. Por ejemplo, en la siguiente figura, vemos la imagen a), que corresponde a una respiración normal donde el α es de 108 grados. En el capnograma b) existe un broncoesmaspo y el ángulo β aumenta a 140 grados.
Y aquí está la quid de la cuestión: saber interpretar tanto la curva de capnografía como los valores y unir esta información con la oximetría de pulso, la presión arterial, etc, aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, pudiendo identificar de forma más temprana cualquier patología que aparezca.
Aplicación de la capnografía en la reanimación cardiopulmonar
Como hemos visto antes, el uso de la capnografía en pacientes intubados en la RCP está recomendada por la AHA desde el año 2000 y por el ERC desde 2005.
Según AHA en sus últimas recomendaciones de 2020, afirman que: “Se recomienda la capnografía de forma de onda continua además de la evaluación clínica como el método más confiable para confirmar y monitorear la colocación correcta de un tubo endotraqueal” (Clase de recomendación I). Además, afirman que la capnografía es casi 100% específica para confirmar la posición del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco.
AHA también indica que, en pacientes intubados, el hecho de no lograr un CO2 al final de la espiración superior a 10 mmHg mediante capnografía de forma de onda después de 20 minutos de reanimación con buenas compresiones torácicas, puede considerarse como un componente de un enfoque multimodal para decidir cuándo finalizar los esfuerzos de reanimación, aunque no debe utilizarse de forma aislada para tomar la decisión.
Y también nos indican que un aumento brusco del EtCO2 durante la RCP de entre 35 a 40 mmHg nos indica que se ha producido la recuperación de la circulación espontánea.
La ERC, en sus últimas recomendaciones de 2021 nos dice que: “aunque un aumento del EtCO2 durante la RCP puede indicar que se ha producido una RCE, las compresiones torácicas no deben interrumpirse basándonos en este único signo. Aunque valores elevados y crecientes de EtCO2 se asocian a mayor tasa de RCE y supervivencia después de la RCP, no utilice el valor bajo de EtCO2, de forma aislada, para decidir si se tiene que parar un intento de reanimación“.
También recogen en sus guías que: “Valores bajos de EtCO2 (por debajo de 13 mmHg) mientras realizamos compresiones torácicas de calidad puede apoyar el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, aunque no es un signo específico”.
El grupo de trabajo de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de ILCOR nos dice que “recomienda el uso de capnografía de forma de onda para confirmar inmediatamente y monitorear continuamente la posición de un tubo endotraqueal durante la RCP, además de la evaluación clínica” (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
El uso de la capnografía con los dispositivos supraglóticos también nos sirve para para ver la curva de capnografía y la RCE en la RCP.
Su utilización en la RCP, por tanto, nos va a permitir:
- Confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal: este apartado lo desarrollo más adelante. Indicar también que se puede hacer con ecografía, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% y sin necesidad de parar las compresiones torácicas.
- Pronóstico de la RCP: valores < a 10 mmHg persistentes a los 20 minutos de reanimación sugieren que es poco probable que se produzca la recuperación de la circulación espontánea (RCE). No utilizar únicamente este dato para finalizar la reanimación. También se puede valorar la posibilidad de un TEP si está por debajo de 13 mmHG según ERC.
- Detectar la RCE: con un aumento brusco a valores normales (35 a 40 mmHg).
- Supervisar la calidad de la RCP: valores < a 10 mmHg nos indica que debe mejorar las compresiones hasta alcanzar aproximadamente los 20 mmHg. Fijáos como baja la capnografía si el reanimador se fatiga y comienza a hacer unas compresiones de baja calidad:
La capnografía y su utilidad en la confirmación de la intubación correcta
ILCOR afirma que la persistencia de CO2 exhalado después de seis ventilaciones indica la colocación del tubo endotraqueal en la tráquea o en un bronquio principal.
En 2022 se publicó la Guía de Consenso del Proyecto para el Manejo Universal de las Vías aéreas y las sociedades internacionales de vía aérea (podéis ver el post completo con traducciones y niveles de evidencia haciendo clic] que hablan sobre la prevención de la intubación esofágica no reconocida. En estas guías en vez de seis ventilaciones, indican siete ventilaciones:
Respecto a estas guías, hay un punto importantísimo catalogado con nivel de evidencia III, es decir no hacer: “el empañamiento o condensación del tubo en la espiración, la elevación del torax, la ausencia de distension abdominal, la auscultacion pulmonar/epigastrica, la sujeción de la cánula y la radiografía de torax no deben utilizarse para excluir la intubacion esofagica”.
Estas guías nos cuenta que la intubación esofágica es más frecuente de lo que muchos clínicos creen. Su incidencia fue de 1 de cada 18 casos en un reciente estudio internacional sobre intubaciones de urgencia en enfermos críticos. La intubación esofágica se produce tanto en intubaciones sencillas como en las más complejas, ya sea por parte de profesionales de la vía aérea con o sin experiencia.
Los episodios evitables de intubación esofágica no reconocida dan lugar a una profunda hipoxemia, lesiones cerebrales, aspiración pulmonar, parada cardiaca, rotura del estómago o esófago y la muerte. Estos sucesos se producen tanto en manos de profesionales inexpertos como experimentados.
Y estos daños graves se produjeron en aproximadamente en 1 de cada 15.000 intubaciones en UCI y 1 de cada 10.000 en el servicio de urgencias.
Y es por eso por lo que después de dos muertes por intubación esofágica no reconocida en 2017-2018, surgió la Campaña “sin trazo = lugar equivocado” (no trace, wrong place, en inglés) promovido por el Royal College of Anaesthetists y la Difficult Airway Society en el Reino Unido. Esta campaña enfatiza que la ausencia del CO2 exhalado sugiere fuertemente la intubación esofágica.
La capnografía, su uso y conocimiento puede evitar estos daños. Además, en 2022 se publicaron las Guías de Manejo de Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologists (ASA), donde también indican la capnografía para la comprobación de la intubación orotraqueal [tenéis también resumen y traducción en esta web haciendo clic encima del nombre].
En marzo de 2024 se ha publicado la Guía de la Sociedad Española De Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo de la vía aérea difícil. En esta guía especifican: “La onda de capnografía es el patrón oro para confirmar la intubación traqueal con una sensibilidad de 98–100% y especificidad de 100%“. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia moderada). Afirman también que “debería estar presente en todas las localizaciones donde se pueda requerir un tratamiento de la vía aérea“.
La capnografía en paciente crítico y situaciones de urgencias y emergencias
La capnografía no solo nos puede ayudar en la reanimación cardiopulmonar y para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal. Actualmente, en unidades de cuidados intensivos, la capnografía se emplea para evaluar a pacientes intubados y no intubados, permitiendo una monitorización continua y detección temprana de cambios ventilatorios.
La capacidad de detectar cambios en la ventilación en tiempo real permite a los profesionales sanitarios identificar rápidamente deterioros en el estado respiratorio del paciente, incluso antes de que se manifiesten clínicamente o mediante cambios en otros parámetros vitales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esto es especialmente crítico en pacientes con riesgo de hipoxia o insuficiencia respiratoria.
La monitorización con capnografía no se limita a pacientes intubados; también es útil en pacientes que reciben oxigenoterapia a través de mascarillas, cánulas nasales, o incluso durante el uso de dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias (CPAP o BiPAP), ampliando su aplicación a una gran variedad de contextos clínicos en los que trabajan los profesionales de la salud que atienden a pacientes críticos. En estos casos es donde cobra vital importancia la compresión de la curva de capnografía, más que el valor numérico de la misma.
La modificación de los grados de los ángulos de la curva de capnografía, la forma y la tendencia permiten la interpretación de estas condicines patológicas Por ejemplo, se puede localizar resistencia aumentada en la espiración por una obstrucción de la vía aérea del paciente o de la rama espiratoria del ventilador. Podemos detectar fuga de gases que nos lleve a comprobar el neumotaponamiento del tubo endotraqueal. Se puede detectar reinhalación de CO2 que nos indica problemas con la cal sodada o el flujo del ventilador, se pueden detectar patologías como la hipertermia maligna, o situaciones mortales ya descritas como la intubación esofágica o la desconexión del sistema respiratorio o ventilador del paciente.
También se pueden detectar situaciones iniciales de broncoespasmo, el inicio de la consciencia y actividad respiratoria del paciente tras la sedación y patologías respiratorias restrictivas y obstructivas.
✳️ Factores que aumentan o disminuyen el EtCO2
Además de la infografía superior, os recomiendo esta enciclopedia de capnogramas: https://www.capnography.com/encyclopedia-of-capnograms/ y tener en cuenta esta tabla de factores que aumentan o disminuyen el EtCO2.
✳️ Modificación de la capnografía por administración de fármacos: adrenalina y bicarbonato
Como curiosidad, otros factores que modifican la capnografía y los valores del EtCO2 y son determinados fármacos, tal y como os contábamos en un reel de instagram recientemente @svae_emergencias_zarautz. Cuidado no nos vayamos a confundir con una recuperación de la circulación espontánea si estamos en una RCP. Os dejo el reel y luego unos capnogramas de ejemplo.
Fijaos en los capnogramas de ejemplo, aunque se ve y explicamos el por qué en el vídeo.
Podemos verlo también en un paciente intubado sin parada cardiorrespiratoria:
Limitaciones y efectos secundarios de la capnografía
Tal y como explican en el documento publicado por la Consejería de Sanidad – D.G. Asistencial llamado “Utilidad de la capnografía en reanimación cardiopulmonar extrahospitalaria asociada a un desfibrilador”, las lecturas de CO2 y el ritmo respiratorio pueden verse afectados por errores de aplicación de sensores, ciertas condiciones medioambientales y ciertas afecciones del paciente.
Las lecturas de EtCO2 no siempre están estrechamente correlacionadas con los valores de gases sanguíneos, sobre todo en pacientes con una relación ventilación/perfusión reducida, como en caso de enfermedad cardiopulmonar, embolia pulmonar o con ventilación difícil.
El reflujo del contenido gástrico, moco, fluido de edema pulmonar o epinefrina endotraqueal introducidos en el detector pueden aumentar la resistencia de las vías aéreas y afectar a la ventilación. Si esto ocurriese, recomiendan desechar el accesorio. La presencia de bebidas carbonatadas o antiácidos en el estómago pueden provocar lecturas capnográficas incorrectas.
Recomiendan no reutilizar las líneas de muestra de CO2. Cada línea está diseñada para su uso en un solo paciente. Todas estas condiciones deben ser conocidas por los profesionales sanitarios para aumentar la seguridad del paciente.
En los trabajos revisados en el informe citado no se han registrado efectos adversos con el uso de la capnografía. Y afirman que: “el principal riesgo clínico que podría repercutir en la seguridad del paciente es la toma incorrecta de decisiones por interpretación errónea de la monitorización capnográfica, hecho que se previene con la adecuada formación del personal sanitario”.
Así que ya sabes, te espero en el curso: Capnografía: la monitorización del paciente crítico.
BIBLIOGRAFÍA
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Última actualización: 29/03/2024. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Directora de la Academia Urgencias y Emergencias®. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia
Gracias Elena…..Valiosa información, saludos desde Lima-Peru.
Excelente muy util
MUY DIDÁCTICO Y DE DE FÁCIL COMPRESIÓN, FELICIDADES.