Taquicardias supraventriculares: nuevas guías 2019

En este post vamos a repasar el manejo de las taquicardias supraventriculares ( TSV) según las nuevas guías 2019 de la ESC (European Society of Cardiology) publicadas en septiembre, que actualizan a las publicadas en 2003. El resumen está orientado al manejo de estas taquicardias en el ámbito de las urgencias y las emergencias.

Taquicardias de QRS estrecho

Nada nuevo bajo el Sol en el manejo de las taquicardias con QRS estrecho, bueno sí, un pequeño apunte sobre la adenosina:
  • Si el paciente está inestable: cardioversión eléctrica.
  • Si el paciente está estable:
    • Realizar maniobras vagales con elevación de piernas (parece que consideran ya la realización de la Maniobra de Vasalva modificada). Si no funciona:
    • Administrar adenosina en bolo incluso hasta 18 mg (primera vez que se recomienda por escrito la dosis de 18). Os cuento más sobre ella abajo.
    • Si falla lo anterior:
      • Verapamilo y diltiazem (IIa B), o:
      • Betabloqueantes (IIa C).
    • Si fallan los antiarrítmicos anteriores: cardioversión eléctrica.

Respecto a la adenosina dicen que la dosis debe incrementarse empezando por 6 mg y siguiendo por 12. Una dosis extra de 18 mg podría ser considerada teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios de cada paciente. Es clase I, es decir, para empezar a tratar una TSV, tiene más evidencia la adenosina que los otros antiarrítmicos demostrados.

Aquí tenéis lo de antes en modo algoritmo:

Taquicardias de QRS ancho

Respecto a las taquicardias QRS ancho el manejo es el siguiente:
  • Si el paciente está inestable: cardioversión eléctrica.
  • Si el paciente está estable:
    1. Maniobras vagales (I C). Si fallan:
    2. Adenosina, siempre y cuando no haya preexcitación en el electrocardiograma, porque si no hay hay riesgo de producir PCR en algunos casos. Si falla:
    3. Procainamida (IIa-B) o amiodarona (IIb-B). Fijaos que tiene una ligera evidencia mayor la procainamida que la amiodarona.
    4. Si fallan los fármacos anteriores, realizar cardioversión eléctrica,
    5. NO administrar verapamilo (Clase III) en las taquicardias de QRS ancho.

Aquí tenéis lo de antes en modo algoritmo:

Taquicardias de QRS: ¿TSV o TV? 

IMPORTANTE: en caso de que el mecanismo de la arritmia no esté claro: DEBE TRATARSE COMO TAQUICARDIA VENTRICULAR.

Es decir, y tal como explico en clase, hay un tipo de taquicardia supraventricular que tiene el QRS ancho. Según estas guías, este tipo de taquicardia ocurre en el 3 – 8% de los pacientes con Síndrome de WPW. Como no nos podemos poner en ocasiones a aplicar el algoritmo o aplicar el método para diferenciar si es supraventricular o ventricular, es mejor tratarla como ventricular. Es mejor que sea supra y tratarla como ventricular que estar perdiendo el tiempo en una ventricular para ver si lo es o no.

Taquicardias de QRS ancho irregulares

Seguimos con el manejo de las taquicardias supraventriculares ( TSV) según las nuevas guías 2019. Las taquicardias irregulares de QRS ancho normalmente son FA preexcitadas (dicen estas guías que raramente son TV polimórficas y muy raramente monomorfas).
El manejo de las mismas es el siguiente:
  • Si el paciente está inestable: cardioversión eléctrica.
  • Si el paciente está estable:
    1. Ibutilida* o procainamida (IIa B) o
    2. Flecainida o propafenona (IIb B). Si no funciona:
    3. No usar amiodarona (clase III) en las taquicardias de QRS ancho irregulares.

*Ibutilida creo que no está comercializada en España.

Taquicardias supraventriculares en el embarazo

Solo os indico el manejo agudo de estas arritmias:

  • Si el paciente está inestable: cardioversión eléctrica.
  • Si el paciente está estable:
    • Maniobras vagales y adenosina (I-C).
    • Pueden usarse betabloqueantes (IIa-C) excepto el atenolol.
  • NO USAR AMIODARONA en la mujer embarazada.
  • Se recomienda evitar el uso de antiarritmicos en el primer trimestre como terapia crónica.

Respecto a la cardioversión eléctrica en el embarazo, parece seguro su uso en todas las fases del embarazo, no compromete el flujo sanguíneo fetal y tiene bajo riesgo de inducir arritmias fetales o trabajo de parto. Se recomienda monitorización fetal tras la cardioversión.

Qué hacer y qué no hacer en las taquicardias supraventriculares

Y para terminar os dejo las capturas de pantalla con el resumen de:
  • Qué hacer, recomendaciones clase I.
  • Qué NO hacer, recomendaciones clase III.
Y hasta aquí el manejo de las taquicardias supraventriculares según Guías 2019 de la ESC y, como os dije antes, orientado al soporte vital cardiovascular avanazado y paciente de urgencias y emergencias. Os dejo la descarga del documento oficial en inglés:

13 comentarios

Norma Cervantes

Excelente repaso de las recomendaciones, es un tema sumamente importante ya que siempre llegan este tipo de pacientes a toda sala de urgencias

Víctor GOMEZ

Excelente recomendaciones… todos alguna vez hemos sentido cuando el corazón del paciente va a ritmo rápido y el nuestro le hace segunda…
Y disminuye con el…

Víctor Manuel Baltazar Berruecos

Para continuar actualizándonos en temas importantes que pueden presentarse a diario, gracias

Víctor Manuel Baltazar Berruecos

Gracias por sus trabajos para una actualización de conocimientos

Gracias por compartir

Habrá que probar la adenosina en esas dosis, he manejado varios pacientes sin respuestas hasta con 12 mg y pasar a otro medicamento, aunque he manejado pacientes que con 6 salen rápidamente y algo que me he fijado es que pacientes con recurrencia en TSV no responde bien a la adenosona y cuando ya son conocidos de no responde a la ade peina paso directamente a otro medicamento

Erick Joel Mendoza Toscano

Excelente material por situaciones alversas

RAMON DESIDERIO

Gracias por su actualización

Benita Castro Parra

Gracias por compartir

Muy buen contenido

Muchas gracias por compartir. Es de gran ayuda

Muchas gracias.

Dr. Francisco Javier Peña Ortega

Siempre es interesante, estar al tanto de las nuevas recomendaciones.

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