El torniquete ya NO se usa como último recurso

Imagen cedida por @Cyberquini. Corte con vidrio en el antebrazo derecho.El torniquete ya no se usa como último recurso. Has leído bien. Gracias a todo lo aprendido y analizado en las guerras (Irak, Afganistán) y al aumento de los ataques terroristas, el uso del torniquete queda avalado por extensa bibliografía y organizaciones científicas. De hecho cada vez hay más campañas para extender su uso no solo a la asistencia en entorno civil, sino a primeros intervinientes que no son sanitarios. 

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Introducción

La entrada es larga, por lo que si queréis poneros música de fondo mientras leéis os recomiendo un temazo: My Touniquet de Evanescence 😆
Recientemente hice una encuesta en Instagram. Os prometo que creía que el 100% iba a contestar torniquete, pero parece que el tabú sobre el mismo continúa. Así que me he decidido a hacer la misma encuesta en Twitter.
Pregunta: “Hemorragia en extremidades que no cede con presión directa en el punto de sangrado”.
Opciones: 1) elevación del miembro y 2) torniquete.
Resultados:
  • Instagram: un 59 % a favor de elevación y un 41 % a favor del torniquete.
  • Twitter: un 38% a favor de elevación y un 62% a favor del torniquete.
¿Es posible que hoy en día continúe el tabú sobre el torniquete y sigamos basándonos en prácticas no basadas en la evidencia como la elevación del miembro o la compresión de la raíz arterial ante una hemorragia externa exanguinante? ¿Cómo en manuales de OPES de enfermería y en cursos de PPAA, en el año 2018, se continúa enseñando que el torniquete NO se use y que se eleve el miembro?
No entiendo cómo seguimos así a pesar de la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones científicas existentes, que son aplastantes. Es cierto que se asocia más a entornos bélicos y tácticos, pero como se ha dicho anteriormente, el análisis de su uso en las recientes guerras y ataques terroristas, queda totalmente aconsejado su uso en entornos civiles.
 
¿Aconsejado por quién? De eso va la entrada de hoy. De una recopilación de evidencia científica a favor del uso del torniquete ante una hemorragia que no cede con presión directa en miembros. He intentando usar bibliografía civil para acercarlo a entornos hospitalarios y sobretodo extrahospitalarios, y seguro que falta muchísima más bibliografía. Pero espero poder convencer al porcentaje que sigue pensando que se debe elevar el miembro afectado. Allá vamos:

Lo último de lo último

Publicación en el próximo número de la Revista Emergencias: “Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática”. Disponible aquí. Sus autores (Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. ) afirman:
“Los resultados de esta revisión señalan que el torniquete es efectivo en la detención de la hemorragia exanguinante (evidencia alta), siendo los modelos de torniquetes CAT, EMT y SWAT-T los que han mostrado una mayor efectividad”.
Y concluyen que:
“Los torniquetes son efectivos deteniendo la hemorragia exanguinante. Sus complicaciones son escasas y la mayoría son atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación. A nivel extrahospitalario, el torniquete debería utilizarse en pacientes con traumatismo mayor si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia exanguinante que amenace la vida”.
Los torniquetes son efectivos deteniendo la hemorragia exanguinante. Sus complicaciones son escasas y la mayoría son atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación Clic para tuitear

AHA

Ya en las guías integradas de 2010-2015, nos decían que no está indicado el uso de puntos de presión o la elevación de una extremidad para controlar el sangrado externo (Clase III: Sin beneficio, LOE C-EO).
Se debe utilizar un torniquete comercial como el tratamiento de primera línea en el caso de hemorragias potencialmente mortales en extremidades y se debe colocar lo más pronto posible tras ocurrida la lesión. Si no hay un torniquete comercial disponible en el momento o si el torniquete comercial aplicado de forma correcta no detiene la hemorragia, se debe aplicar presión manual directa, con el uso de apósitos hemostáticos si están disponibles, para tratar una hemorragia potencialmente mortal en una extremidad. En el caso de las personas con hemorragias externas potencialmente mortales, se debe aplicar presión manual directa para detener inicialmente la hemorragia en el caso de heridas que no se puedan tratar mediante el uso de un torniquete o cuando no se disponga de un torniquete comercial de manera inmediata. Si hay un apósito hemostático disponible, puede ser muy útil como un tratamiento complementario a la presión manual directa para el tratamiento de una hemorragia externa potencialmente mortal.

ERC

En la parte de Primeros Auxilios de las últimas guías de 2021 (disponibles aquí) nos dicen que:

“Para el control de hemorragias potencialmente mortales, hay que realizar presión manual directa. También se puede considerar el uso de un apósito hemostático cuando aplique presión manual directa para una hemorragia grave que ponga en peligro la vida. Aplique el apósito hemostático directamente sobre la lesión sangrante y luego aplique presión manual directa sobre el apósito. No se recomienda el uso de puntos de presión o terapia de frío para el control de hemorragias potencialmente mortales. Para las hemorragias potencialmente mortales de heridas en extremidades en un lugar susceptible de utilizar un torniquete (es decir, heridas en brazos o piernas, amputaciones traumáticas) considerar la aplicación de un torniquete comercial lo antes posible“.

GUÍAS NICE TRAUMA

En el apartado “Manejo de la hemorragia en el ámbito prehospitalario y hospitalario” y dentro de este en “vendajes y torniquetes en el ámbito prehospitalario y hospitalario” nos dicen:

 “Use presión directa con apósitos simples para controlar la hemorragia externa. En los pacientes con trauma mayor en alguna extremidad, utilizar torniquete si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia que amenaza la vida”.

MANUAL PHTLS 8 ED

Y os sigo demostrando que El torniquete ya no se usa como último recurso. En el Manual PHTLS, en la página 142 podéis ver:

“La hemorragia se controla de las siguientes formas: 1) Presión directa. La presión directa es exactamente lo que el nombre implica, aplicar presión sobre el lugar del sangrado. Esto se logra colocando un apósito (p. ej., gasa de 10 x 10 cm) o compresas abdominales directamente sobre el sitio que está sangrando y aplicar presión. 2) Torniquetes. Los torniquetes se han descrito casi siempre como la técnica de “ultimo recurso”. La experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso rutinario y seguro de los torniquetes por los cirujanos, ha llevado a reconsiderar este abordaje. El uso de “elevación” y presión sobre “puntos de presión” se ha dejado de recomendar, debido a que no existen suficientes datos que apoyen su efectividad. Los torniquetes, por otro lado, son muy efectivos para controlar una hemorragia grave y se deben usar en caso de que la presión directa o un vendaje compresivo no logren controlar la hemorragia en una extremidad”.

Y en la página 234:

Puntos de elevación y presión”. Anteriormente se ha puesto énfasis en la elevación de una extremidad y la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de la hemorragia) como los pasos intermedios para contorlar una hemorragia. No se han publicado investigaciones acerca de si elevar una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en la extremidad se fractura, esta maniobra podría ser causa potencial de que se convierta de una fractura cerrada a una abierta, o provocar aumento de hemorragia interna. Del mismo modo, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para el control de la hemorragia. Por lo tanto, en ausencia de datos convincentes, no se pueden recomendar estas intervenciones en situaciones donde no se logra controlar la hemorragia mediante presión directa o un vendaje compresivo.

“Torniquetes”. Si la hemorragia de una extremidad externa no se puede controlar con presión, la aplicación de un torniquete es el siguiente paso razonable para contener la hemorragia. Ya no se recomienda (ha dejado de desaconsejarse, nota mía por mala redacción) el uso de torniquetes debido al riesgo de posibles complicaciones, que incluyen daño a los nervios y los vasos sanguíneos y pérdida de potencial de la extremidad si se deja demasiado tiempo el torniquete. No se ha comprobado ninguna de estas situaciones; de hecho, los datos de las guerras de Irak y Afganistan han demostrado justo lo contrario. Aunque hay un pequeño riesgo de que se puede sacrificar total o parcialmente una extremidad, dada la posibilidad de elegir entre perder una extremidad y salvar la vida del paciente, la decisión obvia es preservar la vida. No se sabe que se hayan perdido extremidades como consecuencia de la colocación de un torniquete por parte del ejercito estadounidesnse. De hecho, los datos de la experiencia militar indican que los torniquetes aplicados de una forma correcta podrían evitar de manera potencial 7 de 100 muertes en combate. […] El control de una hemorragia exanguiante por medio de torniquete es de 80% o más. Además, durante muchos años los cirujanos han utilizado de forma amplia en el quirófano los torniquetes que ocluyen el flujo arterial, con resultados satisfactorios. Si se usan de forma adecuada, los torniquetes no solo son seguros, sino también salvan vidas.

Un estudio de los militares en Irak y Afganistán  mostró una marcada diferencia en la supervivencia cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente se descompensara y entrara en estado de shock, en comparación con la aplicación del torniquete después que bajó la tensión arterial. Cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente entrara en shock, la supervivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente presentara shock, la supervivencia fue de 4%”.

GUÍAS EUROPEAS DEL MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA Y COAGULOPATÍA POR TRAUMA

“Recomendamos el uso de un torniquete adicional para detener hemorragias potencialmente mortales de lesiones abiertas en extremidades en el entorno prequirúrgico. (Grado 1B)”. “Cuando se produce una hemorragia arterial no controlada a causa de lesiones de extremidades catastróficas, incluyendo lesiones penetrantes o por explosión o amputaciones traumáticas, un torniquete es un método simple y eficaz para controlar de forma aguda la hemorragia. La aplicación de torniquetes se ha convertido en el estándar de atención para el control de la hemorragia externa severa después de heridas militares de combate, y varias publicaciones reportan la efectividad de los torniquetes en este entorno específico en adultos y niños.”

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS – CONSENSO DE HARTFORD

El American College of Surgeons (ACS) fundó el “Comité Conjunto para crear una política nacional para mejorar la capacidad de supervivencia de los eventos de tirador activo”. Las deliberaciones del comité se conocen como el Consenso de Hartford, el último el Consenso de Hartford III, Que se centrá en en las estrategias de implementación para el control efectivo de hemorragias. El principio general del Consenso de Hartford es que en casos de víctimas masivas intencionales y de disparos activos, nadie debe morir por hemorragias incontroladas. Afirman que:
“La causa de muerte prevenible más significativa en el ambiente prehospitalario es la hemorragia externa. Como lo demuestran las directrices promulgadas por los militares, el control generalizado de las hemorragias es fundamental para salvar vidas. El Consenso de Hartford ordena que todos los intervinientes tengan la educación y el equipo necesario para el control de hemorragias y respalda firmemente a los transeúntes civiles para que actúen como intervinientes inmediatos”.

Es tal la concienciación o importancia que le dan al tema, que recomiendan la colocación de “bolsas para el control de la hemorragia” en sitios estratégicos. Me recuerda a los DEAS. También nos dicen:

“Es posible que se necesiten vendajes hemostáticos y torniquetes para detener eficazmente el sangrado. Por esta razón, el Consenso de Hartford recomienda que todos los oficiales de policía y cualquier ciudadano preocupado lleven un vendaje hemostático, un torniquete y guantes. Esta directriz debe aplicarse también a todo el personal de los servicios de emergencia, bomberos y salvamento. Los vehículos de transporte médico terrestre y aéreo deben llevar múltiples vendajes y torniquetes según las necesidades locales. Además, las bolsas de control de hemorragias deben ser accesibles en lugares públicos, según lo determine una evaluación de las necesidades locales. Los sitios potenciales para las bolsas de control de hemorragia incluyen centros comerciales, museos, hospitales, escuelas, teatros, centros deportivos, centros de transporte (como aeropuertos, cocheras de autobuses y estaciones de tren) e instalaciones con acceso limitado o retrasado”.

Stop the Bleed

STOP THE BLEED Salva una vida BleedingControl.orgAdemás, el ACS promueve la iniciativa Stop The Bleed con el objetivo de potenciar el papel de los ciudadanos en el control de las hemorragias masivas como intervinientes en IMV con el objetivo de disminuir tasas de mortalidad. Su web: https://www.bleedingcontrol.org/

En la web https://evitaunamuerte.es/ tenéis manuales de descarga sobre actuación en tirador activo y todo muy bien explicado en castellano. El autor de las guías y de la Web es Juan José Pajuelo Castro.
Esta situación de primer intervinientes es el mejor ejemplo de que el torniquete ya no se usa como último recurso, si no como primer.

OTROS

Manuales de procedimientos de distintos SEM: SAMUR-PC, Protocolos de enfermería de Cataluña, SUMMA. De este último extraigo:

“El uso de torniquetes está indicado en casos de amputación traumática, miembros catastróficos y hemorragia grave no controlada por presión directa o vendaje compresivo”.

CONCLUSIONES

  • González Alonso (2015): “Según informes relativos a la guerra de Irak (Operation Iraqi Freedom), la aplicación correcta de un torniquete hubiera permitido evitar el 50% de las muertes debidas a una hemorragia aislada en una de las extremidades”.
  • Ante una hemorragia en miembros, cito a Sánchez Silva (2017): “La relación clásica de técnicas de compresión del punto sangrante, la elevación del miembro afectado, el vendaje compresivo, la compresión de la raíz arterial y el torniquete, en último lugar, están desfasados debido a la nueva evidencia científica al respecto.
  • Como se ha visto en la evidencia, estas hemorragias se manejan con presión directa y si no cede torniquete. Las complicaciones, aunque existen, son mínimas, pero tenemos que actuar según la premisa de salvar la vida sobre el miembro.
  • Queda descartada la afirmación: Los torniquetes deben utilizarse solo como último recurso.
  • Queda descartada la presión en la raíz del miembro y la elevación del miembro como técnicas para detener hemorragias en miembros.
  • Existen vendajes especiales (Israelí) y agentes hemostáticos para poder ayudarnos, y que se utilizarán dependiendo de la zona de la lesión (esto da para otro post).
  • El uso del torniquete se ha extendido de ambientes bélicos-tácticos a entorno civil, hasta llegar al punto de que hay campañas que ya lo enseñan a primeros intervinientes no sanitarios y de la instalación de kits para controlar hemorragias en zonas estratégicas.

 El torniquete ya no se usa como último recurso

Protocolo prehospitalario para el control de hemorragias. (Fuente: Prehosp Emerg Care 2014;18(2):163-73. A su vez extraído de bibliografía número 14, ZONA TES JA Sánchez Silva 2017)

Bibliografía

  1. Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática. Emergencias 2018;30:00-00. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/utilizacin-del-torniquete-en-la-asistencia-extrahospitalaria-revisin-sistemtica/force_download/
  2. Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Part 15: First Aid. Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/aha-red-cross-first-aid-guidelines/part-15-first-aid/
  3. Actualización detallada para primeros auxilios del 2020 de la American Heart Association
    y la American Red Cross. Disponible aquí.
  4. D.A. Zideman, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: First aid, Resuscitation (2021), https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.013
  5. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline. Published: 17 February 2016. Disponibles en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39 Traducidas al castellano por @jesterhanny en Signos Vitales 2.0.
  6. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS. Soporte Vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 8ª ed. EEUU: Jones & Barlett Learning; 2015.
  7. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016) 20:100. Disponible en: https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-016-1265-x
  8. The Hartford Consensus III: Implementation of Bleeding Control. V100 No 7 BULLETIN American College of Surgeons. Disponible en: https://www.bleedingcontrol.org/~/media/bleedingcontrol/files/compendiumhciii.ashx
  9. https://www.bleedingcontrol.org/
  10. https://evitaunamuerte.es/
  11. González León M, Merayo Nevado E, Municio Hernández P, Cepas Vázquez MJ. Traumatismo ortopédico. Síndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuación para reimplantes. En: Menchaca Anduaga MA, Huerta Arroyo Á, Cerdeira Varela JC, Martínez Tenorio P, editores. Manual de enfermería SUMMA 112. Madrid; 2014. p. 531-556.
  12. Manual de procedimientos SAMUR-PC 2018. Disponible en: http://www.madrid.es/UnidadesDescentralizadas/Emergencias/Samur-PCivil/Samur/ApartadosSecciones/01_AcercaSAMURProteccionCivil/Ficheros/manualSamur.pdf
  13. Guia d’actuació infermera d’urgències i emergències prehospitalàries. Disponible en: https://metgesdecatalunya.cat/uploaded/File/Documentacio/guia-dactuacio-infermera-sem.pdf
  14. González Alonso V, Usero Pérez MC, Orbañanos Peiro L, Colmenar Jarillo G, Gómez Crespo JM, Hossain López S. ¿Mejora el torniquete la supervivencia del combatiente en zonas en conflicto?. Sanid. Mil.  [Internet]. 2015  Mar [citado  2018  Jul  13]; 71(1):22-28. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712015000100004&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1887-85712015000100004.
  15. José Ayoze Sánchez Silva. Empaquetado de heridas. Zona TES. 2017. Vol 6, número 4. Disponible en: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-6–num-4–octubre-diciembre-2017/articulos/empaquetado-de-heridas.aspx
  16. https://aasias.info/5-mitos-los-torniquetes/
Última actualización: 27/03/2021.
Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente 👩‍🏫 y gestora. Instructora de ACLS y BLS por AHA.
 Creo contenido de salud basado en evidencia

 

Publicado por Elena Plaza Moreno - Urgencias y Emergencias

16 comentarios

Enhorabuena por tu artículo, Elena.
Me ha encantado “releerte”, lo leí hace tiempo y ahora he vuelto a recordarlo.

Tenías un artículo también sobre la correcta colocación del torniquete o ¿Sólo lo publicaste en RRSS?. Estoy buscándolo para recordarlo y no consigo localizarlo.

Mil gracias por todo lo que nos enseñas.
Te sigo en RRSS.

Un afectuoso saludo.
Ana.

Iñaki Abella Gutierrez

Hola
Gracias por la información y el aporte de tantas referencias.
Aún así, tengo una pega; quizá mi comprensión lectora no es óptima, pero el título de la entrada me da lugar a malinterpretaciones en una primera lectura. O sea, he tenido que leer varias veces el título para tener claro lo que querías decir, por lo que quizá un título más claro sería deseable.
Gracias de nuevo.

Ytalo De la Roca

reenhorabuena, estupendo,pero me queda la duda con respecto al tiempo de uso del torniquete camino al hospital.
Saludos.
Ytalo

José Enrique Villalobos Vázquez

Buen día quisiera hacer una pregunta haber si me puede sacar de esa duda, en un taller de control de hemorragia nos enseñaron que al usar el torniquete se debe anotar la hora en que se puso porque había que aflojarlo y permitir la irrigación del miembro cada 25 minutos que hay de cierto en esto?

Es falso. El torniquete que se pone no se retira ni se afloja hasta que no se haga en el hospital, en quirófano. Hasta las 2 horas no hay descrita lesiones.
Un saludo

Le agradecería que al desmentir una información lo acompañe de bibliografía que lo respalde. Gracias de antemano.

La mayoría delos manuales y guías internacionales citados en el artículo en su interior contienen cómo, cuándo, dónde y por qué ponerlo y retirarlo. Tiene la bibliografía y los enlaces a la misma

JAIME PEREZ ACEVEDO

Hola desde Chile.
Agradeceré mucho me indiques en donde puedo encontrar mas información sobre los tiempos de aplicación, cuando retirar o si este debe permanecer y lo otro es que entidades (AHA, ACS, RCI) lo avalan.
Debo agradecer el articulo, bien estructurado y bueno bibliográficamente

Elena Plaza Moreno – Urgencias y Emergencias

Hola Jaime, el artículo entero son sociedades científicas que lo avalan. Sobre recomendaciones para ponerlo, tienes la web de bleeding control en la misma entrada que comentas. Y puedes ver este vídeo también: https://youtu.be/-NxbCt4_S8I

JAIME PEREZ ACEVEDO

Muchas Gracias.

Julieth Tatiana Mayorga Sierra

Buenas tardes, me podría compartir la descripción del procedimiento para la colocación de torniquete o las precauciones a tener en cuenta. Muchas gracias.

Hola Julieth, te dejo un vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=-NxbCt4_S8I
Además, en la bibliografía de este post, en el enlace nueve, tienes más videos y documentos. Consulta también el punto 11.
Un saludo y quedo a tu disposición para más dudas.

Saludos me gustaria saber en que momento no se debe aplicar un torniquete

Cuando la hemorragia en miembros se puede contener con presión directa, empaquetamiento, etc. Es la última opción para hemorragia exanguinante si fallan estos métodos. O la primera en ciertos entornos (tirador activo, etc…).

Gran artículo.
A día de hoy sigue siendo tabú, veo que por ejemplo en Madrid lo tienen muy claro.
Estoy haciendo algo de formación, muy básica, en Catalunya y me machacan que lo correcto es la presión sobre la arteria afectada y la elevación del miembro.
Supongo que a la hora de la verdad, cuando solo tienes un minuto, lo que prevalece ante todo es la vida del paciente, y la forma más rápida y efectiva de detener la hemorragia, si falla la presión es el torniquete, por muchas vueltas que le quieran dar.

Elena Plaza Moreno – Urgencias y Emergencias

Para eso cree este post. Para todos aquellos que recibís formación obsoleta, podáis enseñar las toneladas de evidencia que hay. Si te das cuenta, no explico cómo ponerlo, ni qué hacer. Simplemente recopilo evidencia. Enséñalo a quien te esté enseñando. Es una vergüenza que formadores de una materia NO ESTÉN ACTUALIZADOS…
Y no es darle vueltas, en medicina, enfermería, y cualquier profesión relacionada con la salud y un paciente, lo que prima es la evidencia científica.
Gracias por el comentario

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