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Contenido de Torniquete: 60 preguntas y respuestas con @poseidon_nemo

Introducción

En esta entrada vas a aprender largo y tendido sobre los torniquetes. Ya publiqué una entrada anterior llamada Derribando mitos: el torniquete NO se usa como último recurso. En esta entrada anterior recopilo la bibliografía de las principales guías que, evidentemente, recomiendan su uso.

Por que sí, a estas alturas todavía hay gente que dice que no hay que usarlo. Y así viene recogido incorrectamente en muchos manuales. Así que hice una entrada, básicamente, para enseñar a todos los profesores y creadores de manuales desactualizados.

Puedes citar este arículo así: Iglesias JM. Torniquete: 60 preguntas y respuestas con @poseidon_nemo [Internet]. Urgencias y emergencias. Elena Plaza Moreno; 2023 [citado el 4 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/torniquete-60-preguntas-y-respuestas-con-poseidon_nemo/

Tenía pendiente esta segunda entrada en la que hablar más en profundidad sobre los torniquetes, pero no lo voy a hacer yo, que mi experiencia es muy limitada, por no decir casi nula. Así que te traigo a uno de los mejores comunicadores que hay por Instagram y que además sabe tela de esto. No es lo mismo saber, que saber transmitir lo que sabes. Conozco gente que sabe mucho, pero transmite y comunica fatal. Ya sea en vídeo o podcast, no los tolero más de un minuto. Y el invitado de hoy tiene las dos cosas.

Es José María Iglesias, más conocido como Poseidón_nemo en Instagram. Pasa a ver su perfil y síguele. Tiene algo diferente y distinto y sus vídeos son una pasada. Le he pedido el favor de que escriba esta entrada temática especial, como los suplementos especiales de las revistas. Y he tenido mucha suerte porque me ha dicho que sí.

Jose es enfermero, máster en Emergencias Sanitarias y trabaja en función asistencial en una UVI Móvil en Cádiz. También es docente, con larga experiencia en temática de reanimación cardiopulmonar, técnicas de enfermería (accesos vasculares venosos e intraóseos), clases y talleres sobre control de sangrados y múltiples talleres sobre paciente traumático grave para personal sanitario de urgencias y UVI Móvil. Compagina su labor asistencial con la transmisión de conocimientos siendo Profesor del Máster de Emergencias de la Universidad de Cádiz.  Y a su vez, se convierte en Divulgador científico sanitario con múltiples ponencias nacionales e internacionales y generando contenido científico para el enriquecimiento de la comunidad sanitaria.

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GRACIAS

A partir de aquí os dejo con él directamente para que os cuente:

La importancia de saber controlar sangrados (aun sin ser sanitarios)

Mi entrega plena al estudio del control de sangrados viene determinada por un aviso de UVI Móvil en la ciudad de Sevilla. Tal aviso entra desde la Sala de Coordinación como un mareo, inestabilidad en un varón joven.

La Sala le da recomendaciones al alertante para posicionarlo bocarriba con piernas elevadas… Sin embargo, el “juego del teléfono” suele participar en la transferencia de información; en este caso, la Sala nos transmite lo que el alertante se inventa y a nuestra llegada a la dirección, es el típico escenario que sabes que no te gusta.

Más de 20 personas en la puerta del edificio con miradas muy inquisitivas sobre la ambulancia haciéndonos aspavientos para que fuéramos más deprisa. Al entrar en el edificio, ya te digo, con un mano delante y otra detrás, nos da la bienvenida en el suelo un gran reguero de sangre.

Aceleramos el paso mientras nuestras botas marcan pisada sobre el charco de sangre. En el salón, sentado en el suelo, un joven muy pálido, labios morados… Tenía colocada su mano izquierda sobre su trapecio derecho del que no paraba de salir sangre en sábana…

Rápidamente contacto verbal con él (consciente, pero con sueño). Packing de la herida. Guantes repletos de sangre. Él se retuerce. Noto perfectamente su músculo trapecio haciendo espasmos al introducir el agente hemostático. La familia grita y se pone nerviosa al ver el dolor que se le está provocando. Una joven grita que se va a morir. Niñas pequeñas llorando. 

El sagrado en sábana cae hacia tórax y hacia espalda. Sangrado venoso indomable. Garreo su espalda para ver si hay más heridas. El TES solicita urgente presencia policial en la dirección. Me extraigo los guantes llenos de sangre y sigo con los de abajo limpios (siempre doble guante).

La familia nos dice que han entrado en casa a “cargarse” a su hijo con una pistola. Viendo la situación, estábamos en plena zona roja, zona caliente. Dentro del peligro real de que volvieran los agresores para rematar al paciente. Decidimos movilizar al paciente rápidamente a la ambulancia y volando al hospital con preaviso.

Se canaliza vía venosa y se administra analgesia. Primera carga de volumen. Auscultación clara y limpia bilateral. Orificio de entrada y de salida es el mismo, provocando un gran destrucción de tejidos en la zona trapecial. Durante el traslado, el chico se va inestabilizando. Livideces en rodillas, piel moteada, sudor frío, se vuelve agresivo atacando al aire… Endurecemos terapia para frenar el shock hemorrágico… 

Este aviso fue crucial para que me diera cuenta de que la necesidad de saber manejarse en situaciones tácticas en extrahospitalaria era franca. Tenía mis esquemas mentales hechos y estudiados. Tenía mis propios materiales, pero no tenía aún una buena formación que me diese garantías de saber cómo proceder en cada escenario. Saber qué hacer y saber cuándo y dónde hay que hacer esos cuidados y cuando no.

Me puse a ello. Cursé diferentes estudios para fortalecer este tendón de Aquiles de mi despliegue curricular. Y en ese aviso, sumado a tantos otros, me dí cuenta que el paciente traumático, cuando había alertantes de por medio, casi siempre pecaba de algo común: sangrados no controlados que ponían en riesgo la vida del paciente.

Siempre me decía que estaba seguro que una formación potente y mínima para la población haría que ese sangrado fuera menos agresivo con el paciente. Leía. Investigaba. Siempre daba con el  Hands Only de la American Heart Association. Todo era para formar al primer interviniente poblacional en reanimación cardiopulmonar, o eso me parecía.

Seguí navegando. Seguro que alguna sociedad norteamericana de preppers entrenaba estas habilidades del control de sangrados. Y efectivamente, apareció el curso y la línea ideológica del curso Stop the Bleed. Primeros intervinientes no sanitarios mejorando conocimientos y habilidades sobre el control de sangrados.

Me seguí formando y cuando me ví capacitado, quise de manera altruista, propagar el mensaje del Stop the Bleed para personas no sanitarias (legos). Muchas profesiones dispares unas de las otras. Y es muy curioso, ya que cuando este alumno se le ofrece una formación y se les hace sentir cómodos y cómodas, sin juzgar sus conocimientos, son unas clases muy bonitas, muy productivas, muy enriquecedoras para el alumnado como para el docente. Hacen preguntas muy locuaces y en sus caras puedes ver ganas de aprender, cierto nerviosismo y curiosidad.

Son personas que no tienen la suerte y el privilegio de formarse en temas sanitarios y cuando les invitas a estas formaciones, ves en ellos y ellas muchas ganas, porque todos ellos y ellas tienen dentro un buen samaritano. 

Por ello, y gracias a Elena Plaza por tu petición de escribir en tu página web, te traigo las preguntas que más se han repetido en los cursos, las preguntas (con mis respuestas) que se suele hacer cualquier alumno y alumna que tiene ambición e interés por aprender de esta materia y estoy seguro que más de una pregunta de las que verás también te la habrás planteado. ¿Espero que te gusten! 

Preguntas y respuestas sobre torniquetes

1. “Ponemos un torniquete a la persona y le arropamos para que no pierda calor. La extremidad con el torniquete, ¿la cubrimos o la dejamos al descubierto?” 

Es una muy buena pregunta. En primera instancia, eso de mantener la temperatura corporal del paciente está muy bien hecho. Sobre cubrir o no la zona del torniquete, mejor dejamos la extremidad no cubierta ya que así podemos vigilar si aparece un re-sangrado en la extremidad.  

2. Antes se decía que se podía poner los torniquetes. Luego no, que mejor como última, última opción. Y ahora, que si de entrada ves un problemón en la hemorragia, entres directamente con torniquete. ¿A qué se debe este vaivén de recomendaciones? 

A Mogadiscio, ciudad y capital de la República Federal de Somalia, al este de África, donde el cuerno famoso. Todo empieza ahí. Por no tener un plan sanitario de actuación en caso de misión militar. En 1993. Te cuento.

En 1991, Mogadiscio derrocaba su presidente por la oposición conllevado hasta cuatro partidos políticos luchando por gobernar, resultando en una guerra civil casi tan sangrienta como la de Sierra Leona. Las muertes y la hambruna hacía mella en Somalia.

Estados Unidos ayudó con la ONU con transportes militares para paliar la hambruna que sometía al país somalí. 1992 y seguía la hambruna y la guerra civil derramando sangre civil y paramilitar. Estados Unidos aumentó su capacidad militar y operacional y fue cuando la fracción política de Farrah Aidid se pronuncia en contra de la ONU porque sospechan un plan para desmontar y montar nuevamente Somalia con la presencia estadounidense.

Viendo que Farrah Aidid se presenta como un elemento disonante en la guerra civil, Estados Unidos diseña una misión para capturarlo. Un plan estratégico que solo debía durar escasos 30 minutos pero se alargó hasta casi día y medio más de acometidas paramilitares somalíes.

El plan era capturar vivo a Farrah Aidid en un edificio concreto. Para ello, vehículos militares norteamericanos marcarían un perímetro de seguridad y helicópteros Sikorsky UH-60 Black Hawk llevarían a los soldados hasta la azotea del edificio donde harían la incursión y captura de Aidid.  

Black Hawk UH-60M. Dos de estas aeronaves norteamericanas fueron abatidas durante la misión de captura de Mohamed Farrah Aidid en Somalia 
Black Hawk UH-60M. Dos de estas aeronaves norteamericanas fueron abatidas durante la misión de captura de Mohamed Farrah Aidid en Somalia 

Un plan diseñado por Operaciones Especiales. Todo bajo control. Hasta que las fuerzas paramilitares de Aidid derribaron hasta dos helicópteros de los antes mencionados. Aidid no estaba en ese edificio. Ahora había dos nuevas misiones: rescatar la tripulación de ambos helicópteros.

La columna de vehículos que hacían el perímetro se vió envuelta en una emboscada paramilitar somalí. La ciudad se blindó en barricadas para que los norteamericanos no llegarán a cumplir la misión de rescate de la tripulación de helicóptero. La sección paramilitar de Farrah Aidid alentaba a la población somalí que saliera de las casas para luchar contra el enemigo que estaba acorralado.

Fueron días de intensas luchas y mucha, mucha sangre derramada.  19 soldados norteamericanos muertos, 79 heridos. Un plan que solo debía durar 30 minutos. Y no había un plan sanitario  de instrucción para que el soldado atendiera a sus compañeros o se atendiera a él mismo, hasta recibir ayuda médica en combate. Esta batalla fue más sangrienta incluso que Vietnam y fue la más sangrienta en la historia militar estadounidense hasta que ocurriese la Segunda Batalla de Faluyah ,en 2004. 

El médico militar Frank K. Butler, en 1996, publica el análisis sanitario sobre la Operación de Mogadiscio y mostró, en contra de todo el narcisismo norteamericano, que no se contaba con un plan sanitario de autocuidados o cuidados al soldado herido.

De este fracaso de misión, nacerá con letras manchadas en sangre, el acrónimo sanitario MARCH, donde la primera letra , “M”, apunta hacia el control de la hemorragia masiva. Este acrónimo se convierte desde esa fecha en el procedimiento de cuidados en situaciones tácticas.

Más adelante, el programa formativo norteamericano Prehospital Trauma Life Support, viendo esta revolución tan beneficiosa de la atención al paciente traumático, importa, acuña y extrapola el MARCH a su proceder asistencial, apareciendo el XABCDE, donde la X (control de la hemorragia exanguinante) es un reflejo operacional de la “M” del MARCH.  

El Dr Frank K. Butler recibiendo la Distinguished Service Award por parte de la Defense Health Agency, en 2017 
El Dr Frank K. Butler recibiendo la Distinguished Service Award por parte de la Defense Health Agency, en 2017 

A día de hoy tenemos en el cerebro metido que, si una hemorragia es exanguinante y va a comprometer la vida del paciente, el torniquete es un elemento que debe entrar en la escena a jugar. Sin embargo, para que este pensamiento aparezca por nuestra cabeza, primero debemos entender que todo tiene un origen: Somalia, 1993. 

3. “Muchas guías prescriben que, ante una hemorragia exanguinante, primero se intente presión directa y si falla, torniquete. ¿Puedo ir directamente a poner el torniquete? 

Verás que, en muchas guías, como Stop the Bleed, te ponen como primer paso la compresión directa y si esto falla, aplicas torniquete. ¿Por qué lo hacen así? Porque en la mayoría de lesiones a las que nos enfrentamos, una presión directa mantenida diez minutos va a solventar el cese de la hemorragia. Habrá casos, que por la energía lesional implicada, nuestra presión directa no sea efectiva y pasemos a la aplicación del torniquete. 

El papel lo soporta todo. Sin embargo, intentar cohibir una hemorragia exanguinante de extremidades con presión directa es invertir en mucha pérdida de sangre, por ello se debe en esos casos aplicar un torniquete como primera medida de control de sangrados.  

4. “¿Si un torniquete duele tanto se lo pondrías también a un abuelito o abuelita? “ 

Esta pregunta me la hizo una TCAE que trabajaba en un centro de mayores y fue invitada al curso. Esta pregunta tiene un componente emocional. Si duele tanto, sería iatrogénico y poco ético hacerle daño a una persona de avanzada en la que se concibe como frágil. Pues sí, aunque esta persona de edad avanzada puede ser frágil, también hay que ponerle el torniquete ya que no podemos permitir que se desangre ante nuestra mirada. Luego, los servicios de emergencia administrarán analgesia potente adaptada a la fragilidad de esa persona de edad avanzada.  

5. “¿Hay que quitar la ropa de la persona para poner el torniquete?“ 

Como se demostró en análisis de combate militar, la aplicación de ropa sobre torniquete implicó más holgura en el torniquete y eso se correlacionaba directamente con mayor pérdida de sangre. Por tanto, si es viable, lo ideal es aplicar el torniquete sobre la piel directamente y para ello muchas veces unas tijeras pueden servirnos de ayuda.

Habrá situaciones donde no haya ningún instrumento para cortar la ropa y tengamos que ponerlo sobre ella. Lo ideal, es cortar ropa, ver qué tipo de sangrado es y si procede poner torniquete, hacerlo sobre la piel directamente.  

6. “¿Cómo podemos saber si un torniquete está lo suficientemente apretado? “ 

Tras aplicar nuestro torniquete, un simple gesto dáctil nos puede ayudar. Con nuestro índice, intentaremos meter este dedo bajo el torniquete. Y no debe entrar ese dedo si el torniquete ha sido bien aplicado. Cuando el torniquete está bien apretado, veremos que la extremidad deja de sangrar y pierde el pulso arterial distal.  

7. Nos acreditaron para usar un DEA que veamos públicamente. Hemos visto que en algunos lugares también hay un kit de control de hemorragias con torniquetes. ¿Podemos usarlo? “ 

Este tipo de preguntas es una delicia para el docente. Personas legos formadas en reanimación cardiopulmonar y acreditadas en el uso del DEA. Pues sí, estamos viendo cada vez más lugares como centros comerciales, hoteles, polideportivos, aeropuertos… que cuentan con espacios cardioprotegidos y con espacios hemoprotegidos; es decir, espacios que cuentan con un desfibrilador semiautomático y kit de control de hemorragias.

Son accesibles para todo el mundo que lo necesite. Suelen contar, de forma genérica, con un torniquete, un sobre con agente hemostático en formato venda Z, gasas, vendajes de compresión y una manta térmica. 

Kit de Control de Sangrados en Birminghan de acceso público
Kit de Control de Sangrados en Birminghan de acceso público (https://www.independent.co.uk/news/uk/home-news/bleed-cabinet-birmingham-daniel-baird-foundation-b1722028.html 

8. “¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de un torniquete? “ 

El torniquete no ha de ponerse en heridas superficiales o de sangrado no activo. Y si se duda, se ha de poner el torniquete ya que luego el personal de emergencias decide su retirada o su quedada. Una contraindicación mayor sería que la persona que va a prestar primeros auxilios se ponga en riesgo. En este caso, es preferible que el buen samaritano se quede en una zona segura hasta que lleguen fuerzas policiales, emergencias médica o profesionales del rescate que hagan la zona de peligro en una zona de seguridad.  

9. “¿Si mi familiar toma pastillas para que la sangre no haga trombos para que la sangre esté más líquida, le puedo poner el torniquete? “ 

La toma de antiagregantes plaquetarios no contraindica la aplicación de un torniquete. Su médico ha valorado que su familiar tiene o ha tenido propensión a generar trombos. Por decirlo de una manera más coloquial y entendible, las plaquetas no se pegan para tapar una herida, por lo que en presencia de una hemorragia exanguinante hay que hacer más presión o aplicar un torniquete sin dudarlo, si la hemorragia es en extremidades.  

10. “La persona tiene un destornillador o una herramienta punzante clavada en la pierna, ¿se la extraigo? ¿Le pongo torniquete? “ 

Cualquier objeto que se clave sobre el cuerpo humano siempre ha de ser retirado por cirujanos en quirófano. Esa herramienta puede estar taponando una arteria y si extraemos la herramienta, el objeto clavado podemos liberar un sangrado importante.

Por ello, primaremos el fijar el objeto enclavado para que no haga pandeo, sino que se quede fijo. Si vemos que la persona no tiene signos de shock (piel fría, lívido, sudoración) podemos poner un torniquete por encima del objeto enclavado 5-7 cm por encima de la lesión. Sin apretar, sin tensión. Simplemente sobrepuesto; si la persona comienza con clínica de shock, de malestar, de sed, de inquietud, de cansancio, entonces presuponemos que se está virtiendo sangre por dentro cerca del objeto enclavado y aplicamos ya sí con su máxima tensión el torniquete.

Pero si tienes dudas y crees que el paciente está sangrando por dentro, ponerlo es una opción permitida ya que serán luego los servicios de emergencia quienes decidan si mantenerlo, retirarlo o dejarlo presentado sin tensión.  Pero siempre que veamos un objeto enclavado en abdomen, cuello, brazos, pelvis…nunca lo sacaremos, por muy grotesco que se vea.  

11. “¿Qué hacer si un torniquete no detiene por completo la hemorragia? “ 

Esta pregunta me la hacen mucho cuando no se creen o no confían que un torniquete pueda detener un sangrado. Cuando recibo esta típica pregunta, siempre me adhiero a las prescripciones de guías de trauma.

Si el primer torniquete no consigue cerrar del todo la arteria principal y sigue habiendo sangre, entonces colocamos un segundo torniquete bien pegadito al primero. Este segundo torniquete debe colocarse (si se puede) proximal al primero. Estos dos torniquetes tienen que estar bien pegados, lo que se llama “Kiss to Kiss”. Bien juntos para que ambos puedan colapsar la arteria dominante. 

Torniquete Kiss to Kiss
Torniquete Kiss to Kiss. Fuente: Elaboración Poseidon_Nemo 

12. “¿Cuál es un error típico a la hora de poner un torniquete? 

En las primeras auto-colocaciones de los torniquetes en los alumnos el error común suele ser que los torniquetes presentan holgura de tensión. En estos casos y buscando el ambiente dinámico les miro, les sonrío y le digo: “estás muerto/a”. Y se ríen de nerviosismo porque no conciben que hay que tensionar aún más el dispositivo. Conforme pasa la clase, se dan cuenta de la importancia de que en la puesta del torniquete no debe haber holgura.  

13. ¿Qué fecha de caducidad tienen los torniquetes? 

Esta es una muy buena pregunta. Porque tiene dos respuestas.  

Primera respuesta. El fabricante suele datar que el torniquete siempre que esté en su embalaje original y sin estar expuesto a rayos ultravioletas, unos 5 años la caducidad

Segunda respuesta. Ahora bien, si el torniquete está cara a recibir luz ultravioleta la cosa cambia. Yo, por ejemplo, llevo dos torniquetes trabajando colgados en porta torniquetes y les da la luz ultravioleta. El Ejército norteamericano hizo ensayos de durabilidad y respuesta a la tensión del torniquete en tres escenarios. El primer escenario eran torniquetes guardados en su embalaje original y bajo techo en instalaciones con temperatura y humedad ideal.

El segundo grupo, llevó los torniquetes en una botiquín donde le daba menos el sol. Y el tercer grupo, llevaba los torniquetes en porta torniquetes donde les daba el sol (como los llevo yo, de rápido acceso). En este ejercicio experimental testearon los torniquetes a los 7 meses. Y se dieron cuenta que los torniquetes que estaban climatizados tenían un mínima tasa de rotura al ser usados de tan solo el 5%. Los torniquetes guardados en el botiquín, con mínima exposición solar ultravioleta, tuvieron una tasa de rotura del 10% y los torniquetes que se llevaron durante esos 7 meses dándoles el sol sobre el chaleco antibalas, tuvieron una tasa de rotura del 43%. 

Por tanto, en el momento que abrimos el embalaje original del torniquete y lo ponemos a recibir luz ultravioleta estamos haciendo que merme su capacidad. Por ello, se recomienda que si el torniquete está expuesto a estas circunstancias de luz, lo cambiemos al menos una vez cada año.  

Te dejo este video para que complementes la información: 

14. “No soy médico ni he estudiado nada por el estilo. ¿Puedo poner un torniquete sin que un médico me lo prescriba? 

Siempre suele haber esa pregunta. Alguien receloso de hacer daño y ser juzgado penalmente. Esta pregunta no tiene cabida en la sociedad norteamericana donde tienen más inculcados el principio del buen samaritano.

Aquí en España, nadie ha sido juzgado por aplicar un torniquete cuando no debería. Ni siquiera en EEUU, hay una sentencia contra un primer interviniente-buen samaritano. Debemos entender que colocar un torniquete es entendida como una maniobra salvadora, de no hacerlo, la persona moriría en escasos minutos. Y reanimar a una persona que está vacía de sangre es una acción no viable con la vida

15. “¿Cómo saber si se ha cerrado completamente la arteria al aplicar el torniquete? 

En estas formaciones tiro de estímulos de todo tipo para que se logre el entendimiento del torniquete. Intento enriquecer la clase, intento hacerles una inmersión cognitiva total. Me llevo un eco Doppler al curso y pido un voluntario. Otro voluntario o voluntaria pone el torniquete sin apretar. Aplico gel conductor de eco. Localizo su arterial radial.  Todos escuchan el latido arterial prominente. Miro sus caras. Me miran. Ojos abiertos. Asienten con la cabeza en silencio atónitos por poder escuchar eso que hacen y trabajan los médicos… Le pido a la persona que apriete y haga efectivo el torniquete. Se va haciendo el silencio. Disminuye el sonido del latido. Se hace el silencio. No hay latido. No hay sonido. Miro sus caras. Silencio. Ojos abiertos ojipláticos. Hemos cerrado una arteria.  

Cuando apliques bien un torniquete, verás tres cosas. La primera que la herida deja de sangrar como lo hacía antes. Sí verás un sangrado menor, como si tuviera que soltar toda la sangre que entró en la extremidad hasta que cortaste el flujo. La segunda es que si tomas el pulso en la extremidad, no tendrás pulso. Y la tercera (y eso requiere mucha más formación) es que cuando apliquemos un eco Doppler no escucharemos el latido arterial. Esos tres componentes nos hablarán de una puesta de torniquete correctísima. 

Hice este video que, de manera muy gráfica, te ayudará a comprender esta información. 

Y si quieres expandir aún más conocimientos, también te dejo este vídeo sobre la comprobación del torniquete, más actualizado aún: 

¿Quieres ver y escuchar cómo el eco Doppler canta el latido arterial y cómo se hace el silencio después de cerrar la arteria con el torniquete? Te dejo este vídeo: 

16. “¿Qué pasa si por miedo a generar dolor, no aprieto lo suficiente? 

Suele haber miedo a hacer daño. Nosotras y nosotros, como profesionales sanitarios, estamos haciendo continuamente un dolor en menor y mayor medida cuando hacemos algunas técnicas. Algunas técnicas antiguamente se hacían sin sedar ni analgesiar a la persona. ¿Quién no recuerda esas colonoscopias de antaño donde la persona sentía todo el dolor del mundo? Cuando canalizamos una vía/gotero hay un tanto de dolor colateral buscando tu beneficio.

En el caso de los torniquetes provocamos un dolor muy agudo, muy alto. Casi insoportable. Si dejamos un torniquete con holgura estamos abocando a la persona al desangre. No podemos permitir el desangre. Como suelo decir yo mismo: “Tan agresivo con la hemorragia, como la hemorragia lo está siendo con la persona” (Instagram: Poseidon_Nemo).  Buscamos el beneficio máximo para la persona: salvarle la vida. El dolor que provocamos rápidamente será sustituido por analgesia potente y eficaz por los servicios de emergencia.  

17. “¿Es necesario aplicar un torniquete en heridas superficiales? “ 

No. Estas heridas, por muy llamativa que sea la sangre, son heridas menores y, por tanto, responden perfectamente a la compresión directa de diez minutos sobre el punto sangrante.  En heridas superficiales, una presión constante y mantenida, al menos, durante 10 minutos son suficientes para detener el sangrado y formar un coágulo estable.  

Stop the Bleed Course presion herida hemorragia
Fuente: Stop the Bleed Course 

18. “¿Es peligroso dejarlo puesto mucho tiempo? “ 

Suele haber un miedo reinante en el alumnado ya que han oído balas decir que los torniquetes hacen gangrena al poco. Aquí la clase se detiene porque para aprender hay que “desaprender”. Hay que invertir un tiempo de la clase en demostrar que la puesta del torniquete no implica ningún tipo de gangrena, trombosis, daños de nervios, pérdida de sensibilidad siempre y cuando estemos dentro de las dos primeras horas desde que se puso. Es infrecuente que un paciente no reciba atención médica emergente antes de las dos horas de la puesta de España, aquí en el territorio de España. 

A nivel internacional, dentro de las dos primeras de haber puesto un torniquete no se ha reportado ni un solo caso de trombosis, ni gangrena de tejidos, ni consecuencias de sensibilidad o de movilidad.  

Te dejo esta imagen de elaboración propia para que veas en una escala de tiempo el daño que se produce a partir de las dos horas de la aplicación del torniquete. 

¿Cuánto tiempo puede estar puesto un torniquete? Relación daño/tiempo.
¿Cuánto tiempo puede estar puesto un torniquete? Relación daño/tiempo. Elaboración propia

19. “¿Si pongo un torniquete se lo tengo que decir al personal de emergencias de la ambulancia cuando vengan?  

El servicio de emergencias que vaya a atender a tu paciente al que tú le has puesto el torniquete será informado previamente por la Sala de Coordinación de Emergencias y Urgencias. Y, seguramente, sean informados de que el paciente presenta una hemorragia profusa y exanguinante ya habiendo en la escena personas que han hecho control de hemorragias.

Recuerda que, dependiendo de la zona anatómica, una hemorragia exanguinante puede matar a una persona en treinta segundos. Si los primeros intervinientes no están o no hacen un primer abordaje, nosotros como ambulancia llegaremos tarde a este evento tan letal. 

Es fundamental informar a los servicios médicos, el presentarnos y decir lo que tenía el paciente y lo que se le ha hecho, siempre dentro de los límites de los primeros auxilios. Es importante informar que se ha aplicado un torniquete para que puedan prepararse adecuadamente.

Los servicios de emergencia comenzarán evaluando la viabilidad de ese torniquete respecto la herida, el charco de sangre que haya podido producirse y comprobarán el estado de conciencia de la persona. La falta de comunicación puede llevar a complicaciones durante la atención médica posterior.  

20. “¿A todo el mundo le afecta igual un sangrado? “ 

En absoluto. Hay millones de personas. Y millones de escenarios. La situación fisiológica y las enfermedades de las personas con su medicación hace que cada uno tenga una respuesta al sangrado diferente. Cuando se produce un sangrado de este tipo, hay muchas personas que se ponen pálidos, fríos de momento. Y otros aguantan mucho para llegar a este estado. Hay tiene que ver el volumen perdido, el estado de la tensión, la frecuencia cardíaca, la musculatura desarrollada del propio corazón. 

Les pongo un ejemplo cognitivo muy gráfico para que entiendan como afecta el sangrado a cada persona por igual. Dos hermanos gemelos. Jóvenes. Buen estado de salud física y muscular. Ambos se entrenan en el gimnasio y físicamente están muy bien. A un hermano lo sometemos dos semanas a una intoxicación alimenticia que durante todo ese tiempo está con vómitos y mucha pérdida de agua mediante diarrea.

Durante esas dos semanas, el otro hermano gemelo se ha estado alimentando bien, buen descanso y con rutinas de ejercicios de hipertrofia muscular diaria. A los quince días, tanto el hermano gemelo (con diarreas aún)  como el hermano sano sufren una caída de la moto yendo juntos. Los dos tienen una herida en el antebrazo derecho. Los dos pierden 250 mililitros de sangre. ¿Qué hermano gemelo crees que responderá peor a ese sangrado? 

Ahí entienden perfectamente que las condiciones fisiológicas del paciente, y por supuesto, el tipo de herida, hacen que la respuesta al sangrado sea diferente en cada individuo.  

21.” ¿Y a una embarazada también le pongo el torniquete? 

A esta pregunta, siempre les respondo con otra pregunta. Me preguntas si tienes que poner un torniquete a la embarazada y yo te pregunto: ¿Quieres cuidar al bebé? Me responden que claro, que por supuesto, el bebé es super importante. A lo que yo les respondo: “entonces si quieres cuidar al bebé, la mejor manera de cuidarlo es cuidar bien, bien a la madre. Por lo que si el bebé necesita sangre oxigenada y la mamá la está perdiendo, habrá que darse prisa en cerrar ese orificio de sangre exanguinante”. 

Si dirigimos cuidados certeros y de calidad a la gestante, aseguramos y mejoramos la supervivencia de la gestante. Y luego veremos cuánto le ha afectado el sangrado al feto. 

22. “¿Cómo puedo diferenciar cuando en un sangrado es venoso o arterial cuando voy a aplicar un torniquete? “ 

Por normal general en todo sangrado arterial también hay sangrado venoso, menos perceptible, pero existente. La peculiaridad del sangrado arterial es que la sangre emana a brotes, a pulsos. A chorro casi intermitente. Sin embargo, el sangrado venoso es un desparrame continúo. Es una cascada continua a la misma presión. Lo que se llama sangrado en sábana. 

Si aplicamos los principios del curso Stop The Bleed, no hacen hincapié en que la persona lego distinga si es arterial o es venosa. Sino que si presencia a una persona con un sangrado que actúe: o bien con presión directa (y packing) o que eleve la terapia hacia un torniquete.  Porque en el fondo, lo importante es cerrar el punto sangrante. 

23. ¿Cómo puedo protegerme a mí mismo y al paciente mientras manejo una hemorragia? 

En estos casos, el equipo de protección debe incluir como mínimo guantes de nitrilo o vinilo. Podríamos ascender más en el nivel de protección subiendo a gafas de protección por las salpicaduras.  

Siempre como mínimo, guantes de protección para lidiar estos sucesos. Y, si es posible, doble guante mejor. Ya que, tras solventar el control de sangrados, nos quitamos el primer guante y tenemos abajo unos segundos limpios.  

24. “Si el paciente tras aplicarle un torniquete, se pone blanco, pálido, lívido , sudoroso,…  Â¿qué hago? 

En ese caso tu paciente se encuentra en estado de shock seguramente por la pérdida hemática. En ese caso, sigue las instrucciones que te diga el operador/operadora de emergencias al teléfono. Puedes beneficiar al paciente recostándolo bocarriba y taparlo, abrigarlo para que no pierde temperatura.

La hipotermia en el paciente provoca que las plaquetas no se unan y no se forme un coágulo estable. No hace falta que le subas las piernas, ni hace falta que le des de beber. Trabaja evitando sobre todo la pérdida de calor, aunque estés en pleno verano.  

25.” ¿Qué debo hacer si encuentro a alguien inconsciente y con signos de hemorragia? “ 

Este paciente combinado les da mucho respeto. El paciente inconsciente y encima con una hemorragia exanguinante activa. Nos aseguramos que la zona es segura para nosotros. Lo que primero va a matar al paciente es la hemorragia. A por ella entonces. Aplica tu torniquete.

Ahora miramos el nivel de conciencia, tocándole el hombro y llamándole: “¿oiga, se encuentra bien?”.  Si está inconsciente o tiene una respuesta tardía, balbuceante, lenta o directamente no contesta de forma normal…y está respirando, debemos valorar la posición lateral de seguridad (ojo, paciente sin compromiso de lesión espinal), para que sus vías respiratorias estén despejadas, como nos pauta por ejemplo la European Resuscitation Council. Como en el caso anterior, procuraremos que este paciente con hemorragia no sufra la hipotermia.  

Posición lateral de seguridad y control de sangrado mediante torniquete. Elaboración Propia 
Posición lateral de seguridad y control de sangrado mediante torniquete. Elaboración Propia 

26. “Si tengo un botiquín en el trabajo o en el coche y quiero complementarlo con torniquetes, ¿cuántos debería tener? “  

Excelentísima pregunta. Tras la formación ha habido personas que se han propuesto mejorar sus botiquines, sus every day carry (EDC)… 

El mínimo siempre serán 2 torniquetes. Y desde esa base, el aumento siempre será de dos en dos torniquetes. Dos, cuatro, seis, ocho, diez torniquetes. ¿Por qué de 2 en 2? Porque cuando aplicamos un torniquete, si este no cierra la arteria, siempre debemos poner otro torniquete por encima del primero. Por ello, no hemos gastado un solo torniquete, sino hasta dos. Si solo hubiéramos tenido un solo torniquete, se nos complica la situación ya que no tenemos un segundo que refuerce el primero.  

Siempre pares. Nunca impares.  

27. “Un torniquete siempre está apretando de la misma manera o en algún momento se viene abajo la presión? “ 

Suelen hacer esta pregunta después de las auto aplicaciones durante el curso. Sienten que el torniquete bien puesto, aprieta una barbaridad y piensan si el torniquete siempre trabaja a ese rendimiento de presión. Y la verdad es que no. Eso demostró Rometti M. et al., con los torniquetes más comerciales del mercado norteamericano.

El torniquete pierde varios puntos de presión (milímetros de mercurio) al minuto de ponerlo y a los cinco minutos. Siempre que pongamos un torniquete (o dos), cada cierto tiempo debemos reevaluar el dispositivo viendo si ha generado holgura, o si pierde sangre nuevamente la herida. 

Si quieres más información, puedes leer este artículo científico donde demuestra que la caída de la presión de torniquete se produce casi tras ponerlo: 

28. “¿Cuánto aprieta un torniquete? 

Nuevamemente, Piper L. Walls estudió la presión de la cincha del torniquete cuando se hace una buena adherencia circunferencial. Cuando se fija bien la cincha alrededor de la extremidad, estamos generando como mínimo unos 150 mmHg.  

29.” ¿Para ti cuál es el mejor torniquete? 

He recibido esta pregunta en formaciones centenares de veces, jejejej… No tengo un torniquete calificado como el mejor. Ya que el modelo que es bueno en una cosa es deficiente en otra… Y a lo mejor otro dispositivo en bueno en lo que falla el otro y así sucesivamente… 

30. “¿Qué hago si la persona tiene una hemorragia tal que encharca la ropa? ¿Le pongo el torniquete directamente? 

Que la ropa se encharque es un signo de hemorragia no controlada. Puedes cortar la ropa y visualizar si la hemorragia se lleva el adjetivo de exanguinante. Si lo ves claro, ponle torniquete.  

Hay directrices que incluso con la ropa de empapada de sangre, ponen torniquete y eso es positivo ya que un personal lego puede dudar y aquí dudar es perder sangre.  

31. Cuando se aplica un torniquete se debe escribir en él la hora de aplicación para controlar tiempos de isquemia. ¿Cómo soluciono el problema si no tengo rotulador o bolígrafo para escribir la hora? 

Esta pregunta surge en muchas formaciones. Tenemos o llevamos torniquetes, pero pocas veces caemos en la cuenta que necesita un rotulador*  para escribir la hora de aplicación. 

¿Tienes el móvil encima? Manda un mensaje en una aplicación de mensajería que tengas donde escribas la hora. Una opción sería, un poco de último recurso, usar la sangre del propio paciente para escribirle en él la hora del torniquete. Sí, suena un poco militar en Vietnam, sin embargo, funciona para transmisión de información.  

*El torniquete ucraniano SICH es el único, creo recordar, que no necesita bolígrafo para marcar la hora en el time band. Se puede usar la propia uña, una rama de árbol, una llave, etc., para escribir la hora.  

32. “¿Cuánto volumen de sangre ha de perder una persona para entrar en shock por hemorragia exanguinante? “ 

Está muy extendida la regla del 30%. Cuando el paciente pierde el 30% de su volumen total sanguíneo, sufre un verdadero estado de shock por la hemorragia. Para un adulto que tenga 5 litros circulantes de sangre, el 30% sería perder 1.5 litros en la hemorragia. 

Sin embargo, como vimos en el caso de los gemelos, no es tan importante el volumen que se pierde como la respuesta agresiva o débil que hace el sistema cardiovascular a este sangrado.  

33. “En los torniquetes que tienen velcro de fijación en su cincha, ¿da igual el ángulo con el que tiremos de la cincha?  

Piper L. Walls demostró que hasta el ángulo con el que se tira la cincha tiene más importancia de la que se cree. Concluyó que no hay que estirar la cincha en perpendicular sino hay que buscar el ángulo de cero grados respecto la plataforma del molinete.  

Creo que para entender esto de los ceros grados, es IMPRESCINDIBLE que veas este vídeo:

34.“¿Existen torniquetes que no dependen del velcro de fijación? 
 

Totalmente. Podemos encontrar en el mercado otros modelos que no funcionan con velcro que se adhiere. Hay algunos que tienen un racor giratorio, otros tienen un sistema de dientes y mordida, otros juegan con una escalera de dientes que se van cobrando al accionar su mecanismo.  

Te dejo ejemplos de torniquetes que no tienen sistema de velcro para su auto adherencia: 

Ratcheting Medical Tourniquet® (RMT) - 2 Inch MILITARY
Torniquete RMT 2 – Ratcheting Medical Tourniquet®
Torniquete X8T
Torniquete X8T (x8ttourniquet.com) 
SOF Tourniquet (tacmedsolutions.com)
SOF Tourniquet (tacmedsolutions.com) 

35. “¿Cuántas vueltas son las mínimas que aseguran que el torniquete va a funcionar? 

No existe un número de vueltas predeterminado. Depende la circunferencia de la persona, de la tensión que se le ha dado en el primer jalón inicial… de hecho, cuántas más vueltas, más probable es que no se haya apretado bien desde el inicio. Si usas un torniquete con sistema velcro de fijación, ya sabes que tienes que aplicar el ángulo cero de torsión-fijación. 

36. “¿El torniquete sirve más allá del control de la hemorragia exanguinante? 

Sí, y es muy curioso porque el torniquete es de primera indicación en la circunstancia que te voy a contar. El torniquete es ultra necesario en los aplastamientos de brazos o piernas.  Cuando las extremidades quedan sepultadas y el resto del cuerpo está libre, corremos un gran riesgo en el cuerpo al desprender ese bloque que aplasta la extremidad. Cuando estas extremidades son aplastadas, hay células que mueren y vierten su contenido al espacio fuera de las células.

Otras células tirarán productos de desecho tales como mioglobina y creatinina. Esta altísima concentración de estas sustancias en sangre la convierten en un fluido tóxico para ciertos órganos. Su llegada tóxica en el cerebro podría provocar convulsiones. En el corazón, la llegada alta de potasio podría generar arritmias fatales y esta sobrecarga tóxica podría hacer que el riñón fuera dejando de producir orina. 

37. “Dicen que, si no tienes torniquete, valdría con comprimir la arteria que irriga la herida exanguinante con nuestras propias manos, ¿valdría? 

Pues eso dicen… pero no tiene crédito científico. Una sección militar sanitaria sacó un artículo científico donde con la rodilla se apretaba una arteria cerca de la axila o sobre la pelvis para reducir el caudal de sangre y poner un torniquete en brazo o pierna. Pero todo tiene un pero.

Ese estudio lo recomienda hacer en base a la muestra con la que se hizo el experimento. Soldados normofísicos, 1.80 metros de altura, 70 kg de peso y sin ninguna enfermedad. Eso no se puede extrapolar a la población civil y menos a la española donde tenemos una esperanza de vida de más de 80 años. No es recomendable pinzar la arteria, no funciona.

Ahora yo te pongo en contexto. Una mujer de 76 años ha sido mordida por un perro de esos que llaman “raza potencial peligrosa”. La mujer está como con la conciencia nublada, sangra enormemente por el brazo en modo sábana. Te cuento más. Ella tiene una arritmia para toda la vida y su cardiólogo le ha mandado una pastilla para que la sangre vaya más líquida y no haga trombos. Esa mujer a la mínima que se da un golpe le sale un cardenal/moratón, justamente por la pastilla de los trombos. 

Te cuento más. Fíjate lo que va a pasar si le pisas la arteria a la altura de la axila. Le vas a romper una vena que pasa por ahí y hará un sangrado enorme que el comprimirá los nervios y le dolerá mucho. Tu mismo peso caerá sobre costillas que pasan por ahí. Romperás algunas y le costará respirar muchísimo. Un filo de costilla rompe la bolsa que envuelve los pulmones… y ahí entrará aire cada vez que ella respira. En urgencias, atendiéndola por la hemorragia y el torniquete, verán que le cuesta mucho respirar y ella se llevará la mano a esa parte del tórax donde tiene costillas fracturadas. Le harán una ecografía allí mismo y verán que aire atrapado en el pulmón. Luego verán en una radiografía que el pulmón está menguado porque hay una masa de aire que lo aprieta (neumotórax a tensión)…  

Como puedes ver y lo decía Hipócrates: no hacer daño al paciente. ¿Has visto lo que puede provocar apretar con la rodilla en un paciente? Una cosa es un paciente perfecto militar, sano y constituido y otra cosa es la variedad anatómica y antropométrica que nos encontramos en la sociedad civil. 

38.” Si tras aplicar el torniquete, la persona dice tener boca seca y mucha sed, ¿le podemos dar de beber agua o refrescos? “ 

En este caso, estamos viendo una clínica de entrada en shock o que la persona ha perdido bastante agua por la hemorragia. No se recomienda que se dé líquidos por vía oral a estos pacientes. La mejor forma de seguir atendiéndolos es abrigarlos como vimos anteriormente. Si por un casual le diésemos líquidos y se desmayan, sería muy fácil que ese líquido volviera del estómago a la vía aérea y entrara en los pulmones (broncoaspiración).  

39. “¿Puedo entrenar con el mismo torniquete que luego tendrá un posterior uso real? 

Pues ciertamente me hacen mucho esta pregunta. Las personas piensan que pueden comprarse un torniquete, ponerlo mil veces practicándolo y luego doblarlo y dejarlo en el botiquín para un potencial uso real. En ese caso tengo que informarte que un fabricante solo asegura que su producto servirá para un solo uso, no para dos siquiera. Si tienes un torniquete y quieres practicar con él, te aconsejo que te compres otro igual y con ese sí practicar todo lo que necesites hasta que se rompa por exceso de uso. Recuerda, el fabricante solo responde ante el primer uso. 

40. “He visto en una web que para un modelo de torniquete hay hasta tres colores diferentes, ¿qué color elijo? “ 

Los fabricantes suelen poner tres colores para sus torniquetes a disposición del cliente. Naranja, azul o negro sin reflectante.

  • El naranja se deja para la extrahospitalaria civil buscando que el color alerte y llame la atención del torniquete.
  • El azul, por consenso, se deja para que sean torniquetes de entrenamiento; tienen las mismas características que los modelos naranja o negro, pero se dejan para el entrenamiento únicamente.
  • El color negro mate, sin reflectantes. Este sirve para situaciones tácticas o con disciplina de luz donde la uniformidad policial o militar es de color negro, azul, de baja visibilidad nocturna. En estas situaciones, un torniquete de colores llamativos no puede delatar la posición de un agente o persona civil herida, por eso son negros. 

Elige tu color de torniquete dependiendo de tu trabajo o si es para tu uso en familia, comunidad de vecinos…  

SOF Tourniquet modalidad azul para entrenamiento
SOF Tourniquet, también en modalidad azul para entrenamiento (tacmedsolutions.com) 
Torniquete CAT en modalidad azul
Torniquete CAT en modalidad azul (northamericanrescue.com) 

41.” ¿Tiene sentido que la policía lleve y sepan usar torniquetes? “ 

Rotundamente sí. Ha quedado más que probado científicamente que la presencia de personal policial formado en reanimación cardiopulmonar y uso del desfibrilador semiautomático aumenta la tasa de supervivencia de las personas en parada cardiorrespiratoria fuera del entorno hospitalario.

Por tanto, un personal policial entrenado y capacitado en control de hemorragias disminuirá que salga más sangre del cuerpo de la persona, ya que ellos son los primeros en llegar a la escena al estar siempre patrullando por términos municipales  y ciudades.  

42.” Si en un centro de trabajo todos los trabajadores deben llevar torniquete, ¿se podría dar alguna recomendación?” 

Podríamos recomendar entrenamientos mensuales para aumentar la curva de aprendizaje. Pero aún más, podríamos indicar que todos los trabajadores que porten el torniquete lo lleven en la misma zona del cuerpo o del uniforme. Si hubiera que aplicarle un torniquete a un trabajador, usaríamos el suyo propio y no habría pérdida de tiempo en buscarlo. Al tener todos los trabajadores y trabajadoras el mismo sitio pactado de colocar el torniquete, sería muy fácil ubicarlo y hacer uso de él.  

43. “Mi paciente ha recibido un impacto de bala en la pierna. El agujero de la entrada de bala no sangra, pero mi paciente está pálido, con un sudor frío. ¿Le pongo el torniquete? 

Por supuesto. Rápido y veloz el torniquete. Es una hemorragia exanguinante donde no se vierte sangre hacia fuera. El proyectil o la cavitación que provoca el proyectil ha debido romper alguna estructura vascular (arteria o vena) de gran tamaño y se está derramando sangre hacia dentro. Verás que, en este tipo de lesiones, cuando le pones el torniquete, la extremidad se hincha, se agranda por debajo del torniquete. Los profesionales de la emergencia sabrán perfectamente lo que tienen que hacer si esto sucede.  

Tuve que atender a un señor que recibió un disparo de escopeta. Un tiro por error o tiro intencionado. No lo sé. A mí me tocó atenderlo. Decenas de postas en sus piernas. Todos los impactos de postas fueron en las piernas. Todas las piernas llenas de perforaciones que no sangraban. ¿Cómo estaba él? ¿Frío, pálido, sudoroso? En absoluto. Estaba hemodinámicante perfecto. Su piel estaba de buen color. No parecía que sangrase por dentro por las postas.

¿Sabes qué hice respecto al control de sangrados? Le planté un torniquete presentado en cada pierna pero sin apretar, sin tensionar. A la mínima que viéramos que el paciente hacía clínica de shock, solo tenía que apretar los torniquetes y detener el sangrado interno de las piernas.  Te dejo las imágenes de sus heridas para que entiendas  mejor que un orificio de bala, quizás, no sangre hacia fuera, pero hacia dentro puede montarse una buena hemorragia.  

disparo de escopeta postas perdigones heridas bala orificios
radiografía disparo de escopeta postas perdigones heridas bala
disparo de escopeta postas perdigones heridas bala orificios piernas

En la imagen del centro puedes ver una radiografía de sus piernas. Esos puntos brillantes blancos son las postas alojadas dentro de los músculos de las piernas o que han chocado contra el hueso. Piensa que si tan solo una, no hace falta más que una, si tan sola una de esas postas hubiese herido o atravesado la arteria femoral, la situación del paciente hubiera sido catastrófica a nuestra llegada. No quiero ni pensarlo… 

Y en ese caso, yo no tendría otra opción que poner el torniquete en la raíz del miembro para cortar la hemorragia. 

Estos son los proyectiles (postas) que recibió este paciente: 

escopeta postas perdigones proyectil
Estos son los proyectiles (postas) que recibió este paciente:  Fuente: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2022.08.005 

44. “Si me encuentro al paciente bocabajo con una hemorragia exanguinante le puedo poner el torniquete tal como está o le tengo que dar la vuelta al cuerpo?” 

Pregunta que surgió con un policía invitado. La respuesta la encontramos en la sanidad militar norteamericana donde el médico cirujano militar Jhon F. Kragh demostró que puedes poner el torniquete en el cuerpo de la persona estando esta bocabajo, de lado, bocarriba…que va a funcionar igual. Entonces si te urge detener el sangrado con el torniquete y el paciente está bocabajo, puedes ponerlo tal como te encuentras al paciente en su posición inicial.  

45. “¿Puedo usar el torniquete en niños? 

Puedes y tienes que usarlo. Hay modelos comerciales que cubren la edad pediátrica. Y hay muchas referencias bibliográficas que defienden el uso del torniquete en esta edad infantil. Por ejemplo, la Pediatric Trauma Society avala el uso  esotos dispositivos  en la etapa infantil. 

Harcke et al, en su estudio “Pediatrics, Official Journal of the American Academy of Pediatrics”, o por ejemplo, Kelly, et al., publicaron sus hallazgos en “The Journal of Trauma and Acute Care Surgery” en un artículo de 2020 titulado Eficacia del torniquete de aplicación de combate para la oclusión arterial en niños pequeños , también refrenda el uso necesario del torniquete en niños.  

46. Con las prisas de poner el torniquete me puedo olvidar el paso de revisar los bolsillos del paciente. ¿Me puedo saltar ese paso? 

Pues te reconozco que cuando yo he puesto torniquetes, también voy con prisas. Pero no te puedo recomendar que obvies el paso de revisar los bolsillos del paciente antes de aplicar el torniquete porque como bien sabes, la cincha del torniquete ha de adaptarse perfectamente a la circunferencia del paciente.

Si hay algo que hace asimétrico la circunferencia de la extremidad, no se conseguirá el cierre arterial. Y este objeto puede ser tan insignificante como un bolígrafo o un mechero. Revisa siempre los bolsillos antes de la puesta de un torniquete.  

47. He puesto un modelo de torniquete comercial en el paciente, pero no para la hemorragia. Le pongo un segundo torniquete. ¿El segundo torniquete tiene que ser de la misma casa comercial que el primero? 

Puede ser de la misma o de otro fabricante. De hecho, es bueno llevar diferentes modelos y dentro de esos modelos tener variedad de diferentes marcas. Pero para nada y no aparece por ningún sitio que el segundo torniquete tenga que ser misma marca que el primero.  

48. “¿Qué ocurre si no tenemos un torniquete y el paciente lo necesita? ¿Podemos improvisar uno? 

Uffff. Pregunta afilada. Fíjate. Stewart SK, Duchesne JC, Khan MA discutieron esto en su artículo – Torniquetes improvisados: obsoletos u obligatorios: Journal of Trauma Acute Care Surg 2014;78;1.  Concluyeron lo siguiente: “Proponemos que la educación sobre cómo construir y aplicar de manera experta un torniquete improvisado se convierta en una parte integral del soporte vital básico y los algoritmos de atención de emergencia prehospitalaria, tanto para militares como para civiles. En ausencia de un torniquete producido comercialmente, esta simple medida de primeros auxilios puede detener satisfactoriamente una hemorragia potencialmente mortal, al tiempo que minimiza la morbilidad que pueden causar otros diseños más rudimentarios”. 

Si ponemos el foco en otra sociedad científica, como es la Joint Trauma System, vemos como ellos sí apuestan por la improvisación del torniquete. Es una sociedad científica que tiene mucho, pero que mucho peso en Estados Unidos 

Y la ciencia sigue diciendo que sí, que los torniquetes han de intentarse improvisados. Ejemplo de ello es este paper de Rohrich C, Plackett TP, Scholz BM, Hetzler MR. Proficiency in Improvised Tourniquets for Extremities: A Review. J Spec Oper Med. 2019 Fall;19(3):123-127. doi: 10.55460/5XTW-C355. PMID: 31539448. En este paper se llegan a estas diez conclusiones: 

  1. Cuando no se dispone de un torniquete comercial, se debe utilizar un torniquete improvisado en casos de hemorragia externa potencialmente mortal. 
  2. Todos los posibles socorristas médicos y no médicos deben estar capacitado en la técnica de construcción y aplicación de torniquetes tanto comerciales como improvisados. 
  3. Los torniquetes exitosos tienen tres componentes: una correa, un varilla y un mecanismo de seguridad. 
  4. La correa se puede construir con diferentes materiales. Pero debe tener al menos 2 cm de ancho. 
  5. La barra se puede construir con diferentes materiales; sin embargo, si la resistencia del material está en duda, considere agrupar/encintar varias piezas juntas para evitar que se doblen o se rompan. 
  6. La varilla debe tener una longitud de 20 cm a 30 cm. 
  7. La barra se puede colocar previamente en la correa antes de la aplicación para obtener mejores resultados. 
  8. El ajuste inicial de la correa es una clave fundamental para el éxito. Un torniquete improvisado exitoso debería asegurar el control de la hemorragia. 
  9. La correa y la varilla deben apretarse de la misma manera que con los torniquetes comerciales (es decir, hasta que no sangre).  
  10. La varilla debe estar en la cara lateral de la extremidad para facilidad de torsión y reevaluación. 

Y si hablamos de la Special Operations Medical Association verás como proclama que el personal debe saber improvisar uno para cuando los torniquetes comerciales no estén disponibles. Esta última sociedad científica sanitaria militar cuando habla, sienta cátedra y con los años veremos como se cambia el concepto de no nunca usarse torniquetes improvisados a aprende a improvisar un torniquete.  

Improvised tourniquet. Defense Health Association 
Torniquete improvisado. Fuente: Defense Health Association 

Si visitas la web de Tactical Combat Casualtie Care, podrás encontrar explicaciones de las diferentes habilidades que deben tener los soldados. Una de ellas es la improvisación de torniquetes. 

Pero, claro, me dirás que es imposible muchas veces crear un torniquete. Cierto, totalmente cierto. Sin embargo, habrá escenarios donde sí se pueda crear uno. Sé que es un tema controvertido, pero cuando todo esté perdido, hay que intentarlo.  

Si revisamos la última edición del programa formativo Prehospital Trauma Life Support, 10ª edición contraindica el uso de los torniquetes improvisados. 

Al inicio de estas preguntas vimos como gracias a Mogasdiscio se hizo el MARCH y el PHTLS copió esta sistemática dándole importancia al control de sangrados. ¿Veremos nuevamente como PHTLS y otras sociedades científicas cambian su discurso hacia una aceptación de que el personal aprenda a improvisar torniquetes? Te aseguro que sí. Las innovaciones militares, tarde o temprano, pasan al mundo civil. Y veremos como esas sociedades científicas civiles cambiarán su discurso hacia uno que diga que primero se usen dispositivos comerciales y luego enseñar al personal a que cree un torniquete.  

Estudio mucho y analizo muchos artículos científicos militares porque son una fuente de conocimiento impresionante. Y, al cabo de los dos años, veo como esos se importan esos avances militares sanitarios al mundo civil hospitalario y prehospitalario. 

Tiempo al tiempo. 

49. Qué hago si asisto a un paciente al que le han frenado por completo una hemorragia exanguinante con un torniquete improvisado, ¿tengo que retirarle ese torniquete improvisado y sustituirlo por un torniquete comercial? 

Si el torniquete improvisado ha frenado ese sangrado exanguinante, no se toca. No se mueve. No se reemplaza por otro. Revisa la herida. Hazte estas preguntas: ¿sigue sangrando?, ¿hay pulso distal presente? Si obtienes dos negaciones, deja ese torniquete. Sabiendo esto y retomando líneas arriba, podemos simplemente colocar un torniquete segundo, pero sin presión ni tensión alguna, 5-7cm sobre esa herida. Si el torniquete improvisado fallase en algún momento, siempre tenemos el nuestro comercial preparado. 

50. “¿Si me veo en la tesitura de aplicar un torniquete improvisado, qué requisitos debe tener este? 

Si hablamos de la banda de tela que será aplicada en la circunferencia de la extremidad, esta debe tener al menos 3.8 centímetros. De ahí para adelante. Se demostró que los torniquetes cuando tienen menos de 3.8 cm no provocan cierre arterial.  

51. “¿Qué pasa si pongo un torniquete en una persona y estamos en la montaña con un frío y una nevada? 

Cuando ponemos un torniquete en ese ambiente térmico hostil, la sangre deja de fluir hacia el brazo o la pierna por efecto de la isquemia propia del torniquete. A eso añadimos el ambiente frío y gélido. El propio sistema cardiovascular actúa como calentador de los tejidos pero en esta situación no se produce tal calentamiento. El torniquete hace que la extremidad pierda temperatura. Y el frío ambiental baja aún más la temperatura de la extremidad pudiendo verse el síndrome de congelación inducida por torniquete.

Esta extremidad, por la conjunción de torniquete más frío ambiental, se verá acelerado un proceso de congelación. Hay constancia de este suceso y la sanidad militar estadounidense está trabajando para elaborar unas recomendaciones empíricas. Te dejo un vídeo sobre este tema:

52. “Alto y apretado ó 5-7 cm por encima de la herida. ¿Qué es lo mejor para el paciente? “ 

Dejemos clara una cosa. Hasta la fecha no hay ningún que artículo científico que haya demostrado una superioridad en la supervivencia si el torniquete se pone 5-7 cm por encima de la herida o bien, alto y apretado en la raíz de la extremidad. Partiendo de ese principio, parece razonable que la opción de 5-7cm le quita menos volumen sanguíneo al cómputo total de volumen sanguíneo córporeo.

Si por ejemplo, la persona tiene un corte arterial con sangrado agresivo sobre la zona de la muñeca, no tendría sentido poner un torniquete en la raíz del miembro, porque estaríamos robando sangre al cuerpo, sería un sinsentido aplicarlo así. Tiene más sentido aplicarlo 5-7 cm sobre la muñeca, en este caso. Siempre que se pueda hay que ahorrar sangre.  

53. “¿Puedo reutilizar un torniquete después de un uso real? “ 

Si has utilizado un torniquete para una situación real, no debes volver a usarlo nuevamente. Como decía arriba, el fabricante solo prescribe que su dispositivo sea utilizado una sola vez.  Ese torniquete puedes lavarlo bien, desinfectarlo y usarlo para entrenamiento tantas veces hasta que dure lo que dure.  

Yo mismo he usado torniquetes en situaciones reales. Y luego lo he recogido en urgencias. La enfermera de urgencias tuve la amabilidad de entregármelo limpiado y desinfectado. ¿Qué hice con él? Lo he añadido a la bolsa de torniquetes que uso en formaciones. Lo sigo usando con el alumnado pero nunca más servirá para situaciones reales.  

Jose Poseidon_nemo en una de sus formaciones de torniquetes. Foto propia
Jose Poseidon_nemo en una de sus formaciones de torniquetes. Foto propia

54. “¿Si por la herida exanguinante además sobresale un hueso, se puede poner el torniquete también? “ 

Por supuesto. Que se vea parte del hueso es un evento traumatológico más. Nos tenemos que centrar en frenar ese sangrado. Como personal lego o primer interviniente (o yo mismo de paisano) no voy actuar sobre ese fragmento óseo. Me centro en lo mismo que tú, en detener el sangrado.  Luego, los servicios de emergencias sabrán como tratar ese fragmento óseo de la persona afectada.  

55. “Si sabemos que el sangrado es completamente venoso en sábana, ¿no tiene más sentido poner el torniquete por debajo de la herida venosa? “ 

Esta pregunta cae de vez en cuando siendo frecuente. Y es un error propio de alguien que desconoce la anatomía. Los torniquetes se diseñan para cortar flujos arteriales. La sangre venosa no es más que sangre que antes circulaba por la arteria, pero ahora con menor concentración de oxígeno y enriquecida en productos de desechos. Siempre la misión del torniquete es cortar la sangre que va hacia dirección lejana del corazón. Es una compuerta que detiene el sangrado. Al yo cerrar con la compuerta (torniquete) se consigue que la herida con sangrado venoso no vierta más sangre; por tanto, siempre el torniquete busca cerrar arterias aunque el sangrado pueda ser venoso.  

56. “¿Hay alguna entidad que diga qué torniquetes son válidos para su uso en situaciones reales? 

Sí, por ejemplo, en Estados Unidos existe el Comité de Atención de Heridos en Combate Táctico (CoTCCC) del Departamento de Defensa de EEUU. Este organismo, como tal, no prueba ni emite certificados de torniquetes en base a sus pruebas; sino que prescribe torniquetes en función de revisiones y análisis de otras entidades, laboratorios de investigación, que sí esgriman hasta el último detalle el torniquete analizado. Si en estas revisiones y análisis, los resultados son positivos a favor del torniquete, este comité CoTCCC lo incluye en su listado de torniquetes recomendados. 

Fuera de este listado, hay también otros torniquetes no fabricados en suelo norteamericano que sí tienen múltiples análisis de estrés a su favor, y sí tienen respaldo de uso con sellos de la Comunidad Europea, por ejemplo.  

57. “Hemos oído que cuando el torniquete se acerca a las dos horas hay que convertirlo en agente hemostático? “ 

Esa pregunta denota mucha, pero que mucha curiosidad y ambición. El caso es que la conversión del torniquete es algo que no se debe intentar. Hay casos en España de servicios de emergencia muy punteros que han hecho erróneamente una conversión de torniquete y casi matan al paciente por desangre. Esta habilidad de la conversión es una habilidad creada por el Join Trauma System en sus cursos. Sin embargo, hasta la fecha, no hay un solo artículo paper científico que demuestre la reducción de mortalidad.  

Realmente, la conversión del torniquete es una habilidad que nunca debe intentar un civil lego o un primer interviniente, puesto que son habilidades terapéuticas muy arriesgadas y se requiere una gran instrucción supervisada por profesionales sanitarios con experiencia dilatada en trauma grave.  

58.” ¿Cómo puedo identificar un torniquete comercial y real con uno de imitación? 

Los torniquetes son dispositivo de categoría Clase I. Eso significa que son dispositivos diseñados para trabajar en contacto directo con la piel de la persona. A su vez, el torniquete debe incluir una Declaración de Conformidad otorgada por el propio fabricante. 

Signos claros que tiene el torniquete para que sea original: nombre comercial impreso. Lote, fecha caducidad, empresa que lo diseña y dos aspectos muy importantes: sello de la Comunidad Europea (CE) y/o sello de la Food & Drugs Association (FDA) , quienes avalan que el producto ha pasado y cumple los estándares de calidad prefijados. 

El torniquete norteamericano CAT es uno de los torniquetes más falsificados. Recientemente, en Instagram, la cuenta “Nardoctor,” subió imagénes comparando las diferencias notables entre un CAT original y uno torniquete de falsificación imitando al CAT. Te lo muestro a continuación: 

torniquete falso CAT. Fuente: Nardoctor (Instagram) 
Torniquete falso CAT. Fuente: Nardoctor (Instagram) 

59. Si le pongo al paciente torniquete por su herida exanguinante  y este deja de respirar, ¿es compatible iniciar compresiones torácicas y uso del DEA con la puesta del torniquete? 

Este escenario ha sido muy agresivo para el paciente. Y lo va a ser para el primer interviniente lego si nunca ha tenido algo igual. En esta situación clínica, hemos puesto el torniquete y la persona hace ruidos extraños y deja de respirar. Se comprueba conciencia, se permeabiliza vía aérea, comprobamos que respira (en este caso no) e iniciamos compresiones torácicas de calidad.

Pedimos que nos llamen a los servicios de emergencia y que nos traigan un desfibrilador semiautomático (DEA). Cuando llegue el DEA, se enciende y se colocan parches para ver si hay que descargar energía o no. Como ves, es una situación donde es compatible perfectamente la puesta de un torniquete y que el paciente se complique aún más entrado en parada cardiorrespiratoria, necesitando compresiones torácicas y la llegada de un DEA precoz a la escena. 

60. “Si tengo la conjetura de una persona con hemorragia exanguinante y solo tengo un torniquete falso, de imitación, ¿se lo pongo a la persona afectada asumiendo el riesgo? 

De verte en este escenario, sería preferible que hicieras presión directa y otra persona intente improvisar un torniquete mientras tu mantienes la presión directa. Recuerda que estos dispositivos son falsificaciones de los comerciales reales y testados. Los dispositivos de falsificación no son analizados por nadie. Tan solo son una seria de piezas fabricadas de diferentes materiales que unidas forman un torniquete; un torniquete que ni el propio fabricante asegura que funcione. 

Conclusión de Torniquete: 60 preguntas y respuestas

Tras casi nueve años enseñando trauma grave tanto a personal sanitario como legos, estas serían las típicas preguntas que más se repiten en las formaciones. Sin embargo, te puedo afirmar una cosa: el que más aprende en esas formaciones soy yo. Me nutro de sus visiones, de sus esquemas mentales, de sus inquietudes… Y, cuando finalizo la formación, recojo el material henchido de felicidad de haber transformado totalmente sus conocimientos y sus habilidades y satisfecho de haber devuelto a la sociedad seres con un gran valía. 

Podía haber escrito sobre cualquier otro aspecto de las emergencias para esta mega web de Elena. Sin embargo, me vas a permitir que este capítulo lo haya dedicado a esas manos inocentes, desconocidas… Esos primeros intervinientes, esos buenos samaritanos que no sacan el teléfono para grabar, sino que se arrodillan y ponen en práctica sus conocimientos al servicio del necesitado.

Este texto, este despliegue de preguntas de los cursos de control de sangrados van en honor a ellos, mostrando mi máxima admiración, respeto y reverencia ante estas personas que muchas, sin ser de profesión sanitaria, muestran el mayor gesto de humanidad ayudando al herido más desconocido de sus vidas.  

Muchas gracias. Atentamente, Poseidon_Nemo 

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3 comentarios en «Torniquete: 60 preguntas y respuestas con @poseidon_nemo»

  1. Magnífico artículo! Enhorabuena a José María y Elena.
    Es crucial formarnos en el control del sangrado, tanto en contextos urbanos como en zonas remotas.
    Gracias por aportar una información tan valiosa.
    Habéis ganado ambos un seguidor y promotor de vuestra labor divulgativa.

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  2. hola,
    sobre torniquetes, se dice de solo poner en extremidades pero donde solo hay una articulación.
    es así?
    gracias

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