Introducción

En esta entrada os dejo la traducción y los niveles de evidencia de lo que NO hay que hacer en el soporte vital básico y avanzado del adulto según AHA, siguiendo las últimas recomendaciones del 2020 (podéis verlas completas y descargaros los algoritmos aquí).

Tras la revisión del apartado de Toxicología de la entrada anterior (que podéis ver aquí), seguí revisando las guías. De tal forma que he extraído y traducido las acciones que tienen una clase de recomendación III, tanto las que no tienen beneficio como las que generan daño.

Os dejo una tabla con el listado de las 26 acciones, los niveles de evidencia y los diferentes apartados de las guías en los que se encuentran, en modo descargable. Debajo de la tabla tenéis la explicación de cada una.

Descarga la tabla con “los NO hacer del soporte vital”

26 cosas que ❌ NO ❌ hacer en el soporte vital del adulto (AHA 2020)

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Y ahora vamos con las 26 acciones que no generan beneficio o generan daño. ¿Me acompañas?

El uso rutinario de la presión cricoidea en la parada cardiorrespiratoria del adulto no está recomendada.

No hay pruebas de que la presión cricoidea facilite la ventilación o reduzca el riesgo de aspiración en los pacientes con parada cardiaca. Hay algunas pruebas de que, en pacientes que no sufren una parada cardíaca, la presión cricoidea puede proteger contra la aspiración y la insuflación gástrica durante la ventilación con bolsa-mascarilla.

Sin embargo, la presión cricoidea también puede impedir la ventilación y la colocación de una vía aérea supraglótica (VAS) o la intubación, y aumentar el riesgo de traumatismo de la vía aérea durante la intubación.

En el contexto de un traumatismo craneal y cervical, los reanimadores legos no deben utilizar dispositivos de inmovilización porque su uso por parte de reanimadores no formados puede ser perjudicial

Cuando se sospecha una lesión de la columna vertebral o no se pueda descartar, los reanimadores deben mantener la restricción manual del movimiento de la columna y no utilizar dispositivos de inmovilización. La estabilización manual puede disminuir el movimiento de la columna cervical durante la atención al paciente, al tiempo que permite una ventilación y un control de las vías respiratorias adecuados. Los dispositivos de inmovilización de la columna vertebral pueden dificultar el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y proporcionar una ventilación adecuada.

Los reanimadores deben evitar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande) durante la RCP

La ventilación excesiva es innecesaria y puede causar inflación gástrica, regurgitación y aspiración. La ventilación excesiva también puede ser perjudicial al aumentar la presión intratorácica, reducir el retorno venoso al corazón y disminuir el gasto cardíaco y la supervivencia.

La estimulación eléctrica no se recomienda para el uso rutinario en paradas cardíacas establecidas.

Las pruebas existentes, incluidos los datos observacionales y los datos de cuasi-ensayos clínicos, sugieren que la estimulación mediante un enfoque transcutáneo, transvenoso o transmiocárdico en la parada cardiaca no mejora la probabilidad de recuperación de la circulación espontánea (RCE) o la supervivencia, independientemente del momento de la administración de la estimulación en la asistolia establecida, el lugar de la parada (intrahospitalario o extrahospitalario) o el ritmo cardiaco primario (asistolia, actividad eléctrica sin pulso).

Las interrupciones prolongadas de las compresiones torácicas mientras se evalúa el éxito de la estimulación también pueden ser perjudiciales para la supervivencia. Se desconoce si el momento en que se inicia la estimulación puede influir en el éxito de la misma, de modo que la estimulación puede ser útil en los segundos iniciales de determinados casos de parada cardiaca presenciada y monitorizada. Pero se advierte a los proveedores que no deben realizarla a expensas de una RCP de alta calidad, en particular al evaluar la captura eléctrica y mecánica.

El golpe precordial no debe utilizarse de forma rutinaria en caso de parada cardíaca establecida.

La intención del golpe precordial es transmitir la fuerza mecánica del “golpe” al corazón como energía eléctrica análoga a un estímulo de estimulación o a una descarga de muy baja energía (dependiendo de su fuerza) y se denomina transducción electromecánica. No hay pruebas de que el uso del golpe precordial durante la atención rutinaria de la parada cardiaca en el entorno extrahospitalario o intrahospitalario mejore las tasas de RCE o de supervivencia al alta hospitalaria.

Puede ser beneficioso sólo en el inicio muy temprano de la TV, cuando la arritmia es más vulnerable a la terminación de baja energía, como en los eventos monitorizados y con testigos, o en un entorno de laboratorio controlado (p ej, hemodinámica), pero incluso entonces rara vez es eficaz.

Aunque hay informes de casos de éxito sin evidencia de daño de un golpe precordial, si se administra fortuitamente en la porción eléctricamente vulnerable de un ritmo organizado (onda T), el golpe (como una descarga no sincronizada) corre el riesgo de aceleración o conversión del ritmo a FV (commotio cordis).

Por lo tanto, aunque el golpe puede ser útil como intervención única y breve en circunstancias específicas (es decir, cuando el reanimador presencia una parada cardíaca y se confirma que se debe a una FV/TV y no se dispone de un desfibrilador para utilizarlo), no debe retrasar la RCP ni el despliegue de un desfibrilador.

No se recomienda el uso rutinario de altas dosis de adrenalina en las paradas cardíacas

Múltiples estudios clínicos aleatorizados (ECA) han comparado la adrenalina en dosis altas con la adrenalina en dosis estándar, y aunque algunos han mostrado tasas más altas de RCE con la adrenalina en dosis altas, ninguno ha mostrado una mejora en la supervivencia hasta el alta o en los resultados a largo plazo.

No se recomienda el uso rutinario de altas dosis de adrenalina en las paradas cardíacas

No se recomienda la administración rutinaria de calcio para el tratamiento de la parada cardíaca.

Desde la última vez que se abordó en las Guías de 2010 solo se ha hecho una revisión sistemática en 2013. Y encontró poca evidencia para apoyar el uso rutinario de calcio en la parada cardíaca indiferenciada, aunque la evidencia es muy débil debido a que el calcio es una medicación de “último recurso” en la parada cardíaca refractaria.

No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato sódico en pacientes en parada cardíaca.

Los ensayos clínicos y los estudios observacionales realizados desde las Guías de 2010 no han aportado nuevas pruebas de que la administración rutinaria de bicarbonato sódico mejore los resultados de la parada cardíaca indiferenciada y las pruebas sugieren que puede empeorar la supervivencia y la recuperación neurológica.

No se recomienda el uso rutinario de magnesio en caso de parada cardíaca.

El papel del magnesio como agente antiarrítmico se abordó por última vez en la actualización de 2018 de las directrices de soporte vital cardiovascular avanzado (tenéis el análisis en esta web aquí) y se recogen en estas últimas del 2020.

Nos dijeron ya, por tanto, en 2018 que:

No se recomienda el uso rutinario de magnesio en la PCR en pacientes adultos. Pasamos de Class III: No Benefit, LOE B-R a Class III: No Benefit, LOE C-LD).Nos dicen también que el magnesio puede ser considerado para torsades de pointes (por ej, TV polimórfica asociada a un intervalo QT largo). Pasamos de Class IIb, LOE C a Clase IIb, LOE C-LD. La redacción de esta recomendación se ajusta a las pautas de la AHA para el ACLS 2010. Esa pauta es: bolo IV o IO de sulfato de magnesio de 1 a 2 g diluidos en 10 ml de SG 5%.El cambio solo afecta a los niveles de evidencia basados en nuevos estudios que confirman que no se debe usar de forma rutinaria.

Ahora en 2020 resumen y recalcan que los ECA no han encontrado que mejore la RCE, la supervivencia o el resultado neurológico independientemente del ritmo de parada cardíaca que se presente, ni que sea útil para la TV monomórfica. Hay informes anecdóticos y pequeñas series de casos que atestiguan la eficacia del magnesio en el tratamiento de las torsades de pointes.

No se recomienda el uso rutinario en la parada cardiorrespiratoria de: calcio, bicarbonato sódico y magnesio

Se desaconseja el uso de la ecografía en el punto de atención para el pronóstico durante la RCP

En una reciente revisión sistemática se descubrió que ningún hallazgo ecográfico tenía una sensibilidad consistentemente alta para que los resultados clínicos se utilizaran como único criterio para poner fin a la reanimación de la parada cardiaca.

Aunque algunos hallazgos demostraron rangos más altos de sensibilidad y/o especificidad, los estudios que examinan el uso de la ecografía en el punto de atención durante la parada cardiaca demuestran resultados variables y se ven obstaculizados por un sesgo significativo.

Existe una considerable heterogeneidad entre los estudios en cuanto al momento y la aplicación de la ecografía en el punto de atención, así como definiciones y terminología incoherentes en cuanto al movimiento cardíaco. Además, hay pocos estudios que examinen la fiabilidad entre los evaluadores de los hallazgos de la ecografía durante la parada cardíaca.

En los pacientes no intubados, un valor de corte específico de CO₂ al final de la espiración en cualquier momento durante la reanimación cardiopulmonar no debe utilizarse como indicación para finalizar los esfuerzos de reanimación

No se han encontrado estudios que hayan examinado específicamente el uso de la EtCO₂ en pacientes con parada cardiaca sin vía aérea avanzada. No se sabe si los valores de EtCO₂ durante la ventilación con bolsa-mascarilla son tan fiables como los que se obtienen con una vía aérea avanzada colocada. Debido a la falta de pruebas, no hay nada que respalde el uso de ningún valor de corte de la EtCO₂ para las decisiones de finalización de los esfuerzos de reanimación en un paciente no intubado.

No se recomienda el uso rutinario de dispositivos mecánicos de RCP

Los estudios de los dispositivos mecánicos de RCP no han demostrado un beneficio en comparación con la RCP manual, con una sugerencia de peor resultado neurológico en algunos estudios:

• En el ensayo ASPIRE (n= 1071 pacientes), el uso del dispositivo de banda de distribución de carga se asoció con probabilidades similares de supervivencia hasta el alta hospitalaria, y una peor supervivencia con un buen resultado neurológico, en comparación con la RCP manual.
• En el ensayo CIRC (n=4231), el uso de la reanimación cardiopulmonar con banda de distribución de carga dio lugar a tasas estadísticamente equivalentes de supervivencia hasta el alta hospitalaria y de supervivencia con buen resultado neurológico.
• En el ensayo PARAMEDIC (n=4470), el uso de un dispositivo de pistón mecánico produjo tasas similares de supervivencia a 30 días, y una peor supervivencia con buen resultado neurológico, en comparación con la RCP manual.
• En el ensayo LINC (n=2589), la supervivencia con buen resultado neurológico fue similar en ambos grupos.

Teniendo en cuenta estos datos, el uso de dispositivos mecánicos de RCP por parte de personal capacitado puede ser beneficioso en entornos en los que no es posible realizar compresiones manuales fiables y de alta calidad o que pueden suponer un riesgo para el personal. Es decir, personal limitado, ambulancia en movimiento, sala de angiografía, reanimación prolongada o con preocupación por la exposición a enfermedades infecciosas).

No se recomienda el uso rutinario del dispositivo de umbral de impedancia como complemento durante la RCP convencional.

En el estudio PRIMED (n=8178), el uso del dispositivo de umbral de impedancia (DUI) (comparado con un dispositivo simulado) no mejoró significativamente la supervivencia hasta el alta hospitalaria o la supervivencia con buena función neurológica en pacientes con PCEH.

A pesar de la adición de un análisis post hoc del ensayo PRIMED para el (DUI), no se recomienda el uso rutinario del (DUI) como complemento durante la RCP convencional.

No se recomienda el uso rutinario en la PCR de: dispositivos mecánicos de reanimación ni de dispositivos de umbral de impedancia

El verapamilo no debe administrarse para ninguna taquicardia de complejo ancho a menos que se sepa que es de origen supraventricular y que no es conducida por una vía accesoria.

El verapamilo es un agente bloqueador de los canales de calcio que ralentiza la conducción del nodo AV, acorta el periodo refractario de las vías accesorias y actúa como inotropo negativo y vasodilatador. Sus efectos están mediados por un mecanismo diferente y son más duraderos que los de la adenosina. Aunque es eficaz para tratar una taquicardia de complejo amplio que se sabe que es de origen supraventricular y que no implica la conducción de las vías accesorias, los efectos inotrópicos e hipotensores negativos del verapamilo pueden desestabilizar la taquicardia ventricular y acelerar la fibrilación y el aleteo auricular preexcitados.

También pueden plantearse problemas similares con otros fármacos utilizados habitualmente para tratar las TSV, como el diltiazem y los bloqueantes β-adrenérgicos, que no se abordan en esta recomendación y requieren una revisión de la evidencia.

La adenosina no debe administrarse en taquicardias hemodinámicamente inestables, irregulares o polimórficas de complejo ancho

La combinación de la ralentización de la conducción del nodo AV por parte de la adenosina, el acortamiento de la refractariedad en el miocardio y las vías accesorias y los efectos hipotensores la hacen inadecuada en pacientes hemodinámicamente inestables y para el tratamiento de taquicardias irregulares y polimórficas de complejo amplio.

La adenosina sólo ralentiza transitoriamente los ritmos irregulares, como la fibrilación auricular, lo que la hace inadecuada para su tratamiento. Los efectos hipotensores y de acortamiento de la refractariedad tisular del fármaco pueden acelerar las frecuencias ventriculares en la taquicardia polimórfica. Y, cuando la fibrilación o el aleteo auricular son conducidos por una vía accesoria, se corre el riesgo de degenerar en una fibrilación ventricular.

Por lo tanto, la adenosina no se recomienda en pacientes hemodinámicamente inestables ni para tratar taquicardias irregulares o polimórficas de gran complejidad.

No recomendamos el uso rutinario de magnesio para el tratamiento de la TV polimórfica con un intervalo QT normal

En ausencia de QT largo, el magnesio no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la taquicardia polimórfica ni aportar beneficios en el tratamiento agudo de otras taquiarritmias ventriculares (BOOM 🤯, esto es mío, AHA todavía no ha incluido los emojis en las recomendaciones).

En los pacientes con fibrilación auricular y flutter auricular en el contexto de la preexcitación, no deben administrarse digoxina, antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, bloqueadores β-adrenérgicos ni amiodarona intravenosa porque pueden aumentar la respuesta ventricular y provocar una FV

Basándose en informes de casos limitados y pequeñas series de casos, existe la preocupación de que los pacientes con preexcitación concomitante y fibrilación o aleteo auricular puedan desarrollar una FV en respuesta a la aceleración de la respuesta ventricular tras la administración de agentes de bloqueo del nódulo AV como la digoxina, los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, los bloqueadores β-adrenérgicos o la amiodarona intravenosa. En este contexto, se recomienda la cardioversión como el tratamiento más adecuado.

Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos y los bloqueadores β-adrenérgicos intravenosos no deben utilizarse en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca descompensada, ya que pueden provocar un mayor compromiso hemodinámico.

Debido a su efecto inotrópico negativo, los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., diltiazem, verapamilo) pueden descompensar aún más a los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca sintomática. Pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Los bloqueadores β-adrenérgicos pueden utilizarse en pacientes con miocardiopatía compensada; sin embargo, deben utilizarse con precaución o evitarse por completo en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. Esta recomendación se basa en el consenso de los expertos y en los fundamentos fisiopatológicos. Los bloqueantes β-adrenérgicos pueden utilizarse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque múltiples estudios no han demostrado efectos negativos.

No se recomienda la profilaxis de las convulsiones en adultos supervivientes de una parada cardíaca.

Una revisión sistemática del ILCOR de 2020 identificó 2 ECA que comparaban la profilaxis de las convulsiones con la no profilaxis de las convulsiones en pacientes comatosos tras la parada. Ninguno de los estudios encontró diferencias en la aparición de convulsiones o en la supervivencia con resultado neurológico favorable entre los grupos.

No recomendamos el uso rutinario de la infusión rápida de fluidos IV fríos para el enfriamiento prehospitalario de los pacientes después de la RCE

Una revisión sistemática de 2015 descubrió que el enfriamiento prehospitalario con el método específico de la infusión rápida de líquidos intravenosos fríos se asociaba con más edema pulmonar y un mayor riesgo de reanimación. Desde esta revisión, se han realizado varios ECA sobre el enfriamiento prehospitalario. Un ensayo comparó la inducción prehospitalaria de la hipotermia con cualquier método (incluidas las bolsas de hielo y los líquidos intravenosos fríos) con la ausencia de enfriamiento prehospitalario, y encontró una mayor recepción de manejo de temperatura en el hospital en aquellos que tuvieron una iniciación prehospitalaria. Ese ensayo no encontró un aumento de los acontecimientos adversos en los tratados con enfriamiento prehospitalario.

También se han investigado otros métodos de enfriamiento prehospitalario, como los dispositivos esofágicos o nasales; si éstos afectan a los resultados es una laguna de conocimiento.

No se recomienda infusión de líquidos fríos IV para enfriamiento en el entorno prehospitalario tras la RCE

La presencia de movimientos mioclónicos indiferenciados tras una parada cardíaca no debe servir para apoyar un mal pronóstico neurológico.

Seis estudios observacionales evaluaron la presencia de mioclonías en las 96 horas posteriores a la parada, con una especificidad para un mal resultado que oscilaba entre el 77,8% y el 97,4%. Todos los estudios presentaban limitaciones metodológicas, como la falta de definiciones estándar, la falta de ciego, datos incompletos sobre los EEG y la incapacidad de diferenciar los subtipos de mioclonía. La bibliografía era tan imprecisa que resultaba potencialmente perjudicial si se utilizaba la mioclonía indiferenciada como marcador pronóstico.

Recomendamos que los hallazgos de una mejor respuesta motora en las extremidades superiores en ausencia o movimientos extensores no se utilicen solos para predecir un resultado neurológico deficiente en pacientes que permanecen en coma después de un paro cardíaco.

Históricamente, la mejora en el examen motor de las extremidades superiores se ha utilizado como herramienta de pronóstico, y el movimiento extensor o la ausencia de movimiento se han correlacionado con un resultado desfavorable. La literatura anterior estaba limitada por preocupaciones metodológicas, incluido el control inadecuado de los efectos del manejo de la temperatura por objetivo, los medicamentos y los vaticinios autocumplidos, y había una tasa de falsos positivos más baja de lo aceptable (10% a 15%). El examen motor no se evaluó en la revisión sistemática ILCOR 2020.

Las actualizaciones realizadas a las recomendaciones de 2015 se basan en las preocupaciones de que el examen motor está sujeto a confusión y tiene una tasa de falsos positivos inaceptablemente alta. Por lo tanto, no debe usarse como una herramienta de pronóstico o como una pantalla para pruebas posteriores.

Recomendamos que la ausencia de reactividad EEG dentro de las 72 h posteriores a la parada no se utilice solo para respaldar un pronóstico neurológico desfavorable.

Diez estudios observacionales informaron sobre el valor pronóstico del EEG no reactivo. La especificidad osciló entre el 41,7% y el 100% y fue inferior al 90% en la mayoría de los estudios. Hubo inconsistencia en las definiciones y los estímulos utilizados para la reactividad del EEG. Los estudios tampoco tuvieron en cuenta los efectos de la temperatura y la medicación. Por lo tanto, la certeza general de las pruebas se calificó como muy baja.

No se recomienda la estabilización rutinaria de la columna cervical en ausencia de circunstancias que sugieran una lesión espinal.

La incidencia registrada de lesiones de la columna cervical en víctimas de ahogamiento es baja (0,009%). La estabilización rutinaria de la columna cervical en ausencia de circunstancias que sugieran una lesión de la columna es poco probable que beneficie al paciente. Además, puede retrasar la reanimación necesaria.

No se recomienda la administración de bolo de potasio por vía intravenosa en caso de sospecha de hipopotasemia

La administración controlada de potasio por vía intravenosa para las arritmias ventriculares debidas a la hipopotasemia grave puede ser útil; pero los informes de casos han incluido generalmente la infusión de potasio y no la dosificación en bolo.

La dosificación en bolo sin efectos cardíacos adversos se informó en al menos una pequeña serie de casos de pacientes de cirugía cardíaca en la que se administró en un entorno altamente monitorizado por un anestesista. Pero se desconoce la eficacia de esto para la parada cardíaca, y siguen existiendo preocupaciones de seguridad.

La administración de flumazenilo a pacientes con coma indiferenciado confiere riesgo y no se recomienda

Un metanálisis reciente de 13 ECA (990 pacientes evaluables) descubrió que los acontecimientos adversos y los acontecimientos adversos graves eran más frecuentes en los pacientes asignados al azar a recibir flumazenilo que al recibir placebo

Los acontecimientos adversos más frecuentes fueron psiquiátricos (ansiedad, agitación, comportamiento agresivo); los acontecimientos adversos graves notificados incluyeron taquicardia, arritmia supraventricular, complejos ventriculares prematuros, convulsiones e hipotensión. Aunque ningún paciente falleció en estos ensayos clínicos, se han notificado raros casos de muerte asociados a la administración de flumazenilo.

La administración de flumazenilo a un paciente con sobredosis indiferenciada puede conferir un riesgo innecesario al paciente, lo que hace que el mejor enfoque sea proporcionar cuidados de apoyo.

BIBLIOGRAFÍA

• Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916. Disponible aquí: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916
• https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/adult-basic-and-advanced-life-support

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Última actualización: 17/10/2021. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, Enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia