1 Introducción y metodología

Recientemente se han publicado las guías de la Difficult Airway Society (DAS) de 2025 sobre intubación traqueal difícil no anticipada en adultos. Estas reflejan un cambio de paradigma fundamental: se evoluciona desde un enfoque centrado en el “manejo del fracaso” hacia la maximización de la probabilidad de éxito en el primer intento para mejorar los resultados del paciente.

Esta actualización de las recomendaciones de 2015 responde a la necesidad de incorporar la evolución de la práctica clínica y la evidencia científica emergente. Desde la última publicación en 2015, se ha consolidado la evidencia sobre la seguridad y eficacia de nuevas tecnologías, como la videolaringoscopia y la oxigenación nasal de alto flujo (HFNO), y se ha profundizado en la comprensión de los riesgos asociados al manejo de la vía aérea.

A continuación, te dejo un resumen traducido de las guías y un apartado final de material relacionado (Guías ASA, y otras).

2 Evaluación, planificación y preparación

2.1 Evaluación de la vía aérea

La evaluación de la vía aérea es un pilar estratégico para un manejo seguro, ya que permite identificar riesgos potenciales y formular una estrategia individualizada. Esta evaluación debe ir más allá de la simple anatomía, considerando el contexto clínico completo del paciente y del entorno para anticipar dificultades en cada paso del algoritmo.

Una evaluación completa de la vía aérea debe incluir los siguientes componentes:

• Historia clínica: es muy importante revisar los registros médicos en busca de antecedentes de vía aérea difícil, ya que es el predictor más fiable de futuras complicaciones.
• Examen físico: se deben realizar tests de cabecera, entre los cuales el test de la mordida de labio superior ha demostrado la mayor precisión diagnóstica. La combinación de múltiples tests mejora la sensibilidad para predecir la dificultad.
• Factores de riesgo: la apnea obstructiva del sueño y el ronquido son predictores fiables de dificultad. Aunque la obesidad se ha asociado con complicaciones, su papel como factor de riesgo independiente sigue siendo incierto.
• Membrana cricotiroidea: se recomienda identificar la membrana cricotiroidea (mediante inspección visual, palpación o ecografía) durante la evaluación inicial, idealmente con el cuello en posición de extensión completa, para facilitar la toma de decisiones si se requiere un acceso de emergencia.
• Investigaciones avanzadas: en casos seleccionados, técnicas como la ecografía, la tomografía computarizada o la videolaringoscopia con el paciente despierto pueden proporcionar información valiosa. La nasoendoscopia, en particular, tiene un potencial significativo para guiar el manejo; puede realizarse de forma rápida, segura y sencilla, y se recomienda que los clínicos adquieran más habilidades en esta técnica.
• Vía aérea fisiológicamente difícil: se debe introducir en la evaluación el concepto de riesgo fisiológico, identificando a pacientes susceptibles a complicaciones como hipoxemia, aspiración pulmonar o inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento.

En contextos específicos, como la atención prehospitalaria o los cuidados críticos, los sistemas de puntuación como los criterios HEAVEN o la puntuación MACOCHA han demostrado ser de particular utilidad para estratificar el riesgo. Los hallazgos de esta evaluación exhaustiva deben traducirse en un plan de acción concreto y comunicado.

2.2 Planificación y estrategia

Una estrategia preformulada es fundamental para un manejo seguro de la vía aérea; su ausencia se asocia consistentemente con resultados adversos. Esta estrategia debe ser un plan dinámico que anticipe los desafíos y establezca respuestas claras para cada contingencia.

Los elementos clave que debe abordar la estrategia de manejo de la vía aérea son:

• Anticipación de la dificultad: la estrategia debe prever explícitamente la dificultad en cada uno de los cuatro planes del algoritmo: la intubación traqueal (Plan A), la ventilación con un dispositivo supraglótico (DSG) (Plan B), la ventilación con mascarilla facial (Plan C) y el acceso de emergencia frontal del cuello (eFONA) (Plan D).
• Consideración de la intubación con paciente despierto (ATI): si se anticipa dificultad en cualquiera de los planes (A, B, C o D), se debe considerar firmemente la ATI como la opción más segura.
• Comunicación: la estrategia debe ser comunicada de forma clara y explícita al ayudante de anestesia. Además, las preocupaciones sobre la vía aérea deben discutirse durante el briefing del equipo quirúrgico para garantizar una preparación compartida.
• Posicionamiento y equipo: se debe optimizar la posición del paciente antes de la inducción y asegurar que todo el equipo necesario para los Planes A-D esté inmediatamente disponible y funcional.
• Contextos de alto riesgo: el manejo de la vía aérea fuera del horario habitual o en entornos fuera del quirófano conlleva riesgos elevados. En estos escenarios, se recomienda planificar cuidadosamente y buscar ayuda de personal senior de forma temprana.

Esta estrategia proactiva, sin embargo, solo es efectiva si se apoya en una monitorización que permita detectar desviaciones del plan en tiempo real.

3. Monitorización, fármacos y peroxigenación

3.1 Monitorización

La monitorización continua es un componente esencial e irrenunciable para la seguridad del paciente durante el manejo de la vía aérea. Dentro del arsenal de monitorización, la capnografía de onda se erige como el estándar de oro, siendo la herramienta más fiable para confirmar la ventilación y prevenir la intubación esofágica no reconocida.

Las recomendaciones clave en materia de monitorización son las siguientes:

• Capnografía de onda: su uso debe ser continuo e ininterrumpido en todas las fases del manejo de la vía aérea. Es el monitor más sensible y específico para confirmar la ventilación efectiva y excluir la intubación esofágica, cuyas consecuencias pueden ser devastadoras.
• Confirmación de la intubación: se recomienda una verificación de dos puntos para confirmar la correcta colocación del tubo traqueal: 1) la obtención de una capnografía de onda sostenida y 2) la visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales.
• Preoxigenación: la eficacia de la preoxigenación debe evaluarse monitorizando la fracción de oxígeno al final de la espiración (End-tidal oxygen fraction – EtO₂ ) con un objetivo de EtO₂ ≥0.9.
• Alarmas y temporizadores: el uso de tonos de SpO₂ audibles y el inicio de un temporizador al administrar el bloqueante neuromuscular ayudan a mejorar la conciencia situacional y a reducir la fijación en la tarea durante momentos críticos.
• Monitorización neuromuscular: se recomienda el uso de monitorización cuantitativa para guiar el momento óptimo de la intubación, asegurando un bloqueo neuromuscular adecuado.

La elección y administración de los fármacos influyen directamente en las condiciones y la seguridad del procedimiento.

3.2 Fármacos

La selección, dosificación y administración de los agentes anestésicos y los bloqueantes neuromusculares son determinantes para el éxito del manejo de la vía aérea. Una elección inadecuada puede comprometer las condiciones de intubación y la estabilidad fisiológica del paciente.

En cuanto a los agentes de inducción, el propofol ofrece condiciones favorables para el manejo de la vía aérea, pero debe usarse con precaución por su potencial para causar inestabilidad hemodinámica. Existen alternativas con un perfil cardiovascular más estable. Es importante considerar que, durante un manejo difícil y prolongado, una dosis única de agente inductor puede ser insuficiente, con el consiguiente riesgo de despertar intraoperatorio.

El bloqueo neuromuscular es un componente fundamental para optimizar el manejo de la vía aérea. Sus puntos clave son:

• Beneficios: un bloqueo neuromuscular adecuado mejora significativamente las condiciones para la ventilación con mascarilla facial y aumenta la probabilidad de éxito en la intubación traqueal, la inserción y ventilación con un DSG, e incluso en la realización de un eFONA.
• Recomendación principal: los bloqueadores neuromusculares deben usarse de forma rutinaria para facilitar la intubación, ya que sus beneficios superan ampliamente los riesgos en la mayoría de los escenarios.
• Consideraciones sobre suxametonio vs. rocuronio: aunque el suxametonio puede ofrecer condiciones de intubación ligeramente superiores, se debe equilibrar esta ventaja con su perfil de efectos secundarios y datos que sugieren un mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. El rocuronio, por su parte, cuenta con la ventaja de tener un agente de reversión específico (sugammadex).
• Uso de sugammadex: es fundamental entender que el sugammadex no es una estrategia de rescate fiable en un escenario de “no puedo intubar, no puedo oxigenar” (CICO). Su administración no garantiza la recuperación de una vía aérea permeable, consume un tiempo valioso y puede distraer al equipo de las acciones de rescate inmediatas y vitales.

Independientemente de los fármacos seleccionados, la optimización del aporte de oxígeno es un paso previo indispensable para la seguridad del paciente.

3.3 Peroxigenación

El concepto de peroxigenación se refiere al suministro continuo de oxígeno antes (preoxigenación), durante (oxigenación apnéica) y después de la inducción anestésica, hasta que la vía aérea está asegurada. Su objetivo principal es prolongar el tiempo de apnea segura, aumentando las reservas de oxígeno del paciente y retrasando la aparición de hipoxemia.

Las estrategias recomendadas para una peroxigenación eficaz incluyen:

• Posicionamiento: la posición con la cabecera elevada es la más efectiva, ya que aumenta la capacidad residual funcional y mejora la mecánica ventilatoria.
• Técnicas de presión positiva: el uso de presión positiva, ya sea mediante una mascarilla facial con CPAP, ventilación no invasiva (VNI) o HFNO, ayuda a reclutar alvéolos y a incrementar las reservas de oxígeno.
• Oxigenación apnéica: durante los intentos de laringoscopia, el uso de cánulas nasales (idealmente de alto flujo, HFNO) permite mantener un flujo continuo de oxígeno hacia la faringe, lo que puede prolongar significativamente el tiempo de apnea segura.
• Recomendación para pacientes de riesgo: la peroxigenación con HFNO es especialmente importante en pacientes con una vía aérea anatómicamente difícil o fisiológicamente comprometida, ya que son más susceptibles a una desaturación rápida.

La correcta aplicación de estos principios de preparación sienta las bases para la ejecución segura del primer paso del algoritmo: el Plan A.

4. El algoritmo de manejo: Planes A, B, C y D

4.1 Plan A: Intubación traqueal

El Plan A tiene como objetivo principal lograr una intubación traqueal exitosa en el primer intento, limitando el número total de intentos a un máximo estricto mientras se mantiene la oxigenación del paciente en todo momento.

Los componentes clave para la ejecución del Plan A son:

• Videolaringoscopia: siempre que sea posible, se debe utilizar un videolaringoscopio como dispositivo de primera línea. La evidencia demuestra que mejora la tasa de éxito en el primer intento, reduce el riesgo de hipoxemia y de intubación esofágica en comparación con la laringoscopia directa.
• Introductores del tubo traqueal: los bougies y fiadores son herramientas que facilitan la inserción del tubo, especialmente cuando se utilizan videolaringoscopios con palas hiperanguladas. Se debe evitar la inserción a ciegas del bugie y no confiar en el signo de “hold-up” (resistencia al avance), ya que puede asociarse a riesgo de perforación y trauma de la vía aérea.
• Límite de intentos (Regla 3+1): se establece un máximo de tres intentos de intubación por parte del equipo inicial. Un cuarto y último intento puede ser realizado por un colega más experimentado. Esta regla busca prevenir el trauma de la vía aérea y el retraso en la transición a planes de rescate.
• Optimización entre intentos: cada intento sucesivo debe ir precedido de un cambio estratégico para aumentar la probabilidad de éxito. Las acciones a considerar incluyen: ajustar la posición del paciente, cambiar el tipo de laringoscopio o pala, utilizar un introductor, cambiar de operador o asegurar un bloqueo neuromuscular óptimo.
• Confirmación del éxito: el éxito de la intubación debe ser verificado mediante un sistema de dos puntos: 1) la visualización de una capnografía de onda sostenida y 2) la visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales.

Si, a pesar de la optimización, la intubación no es exitosa dentro del límite de intentos, se debe declarar intubación fallida. En este momento, se debe solicitar ayuda, pasar inmediatamente al Plan B y asegurar que el kit de eFONA esté accesible. Entre los intentos, la ventilación con mascarilla facial es una habilidad fundamental para mantener la oxigenación.

➡️Ventilación con mascarilla facial

La ventilación con mascarilla facial es una habilidad central y transversal, requerida en todas las etapas del algoritmo. Su dificultad es un factor de riesgo significativo que multiplica por más de diez la probabilidad de una intubación fallida, lo que subraya su importancia crítica.

Las técnicas y recomendaciones para optimizarla son:

• Bloqueo neuromuscular: no se debe retrasar la administración de bloqueantes neuromusculares para “comprobar” si la ventilación con mascarilla es posible. Por el contrario, un bloqueo neuromuscular adecuado la facilita.
• Técnicas de mejora: para mejorar la ventilación, se debe asegurar una mascarilla de tamaño correcto, realizar una elevación del mentón, emplear una técnica de dos personas, destacando la mayor efectividad de la técnica VE (eminencias tenar/hipotenar) sobre la CE, y utilizar cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas.
• Reconocimiento del deterioro: es vital verbalizar al equipo cualquier signo de dificultad progresiva (aumento de presión, pérdida de sello, deterioro del capnograma) y buscar ayuda de inmediato.

Esta habilidad es clave no solo entre los intentos del Plan A, sino también como puente hacia el siguiente paso del algoritmo cuando la intubación ha sido declarada fallida.

4.2 Plan B: Dispositivo supraglótico (DSG)

El Plan B es la estrategia de rescate para mantener la oxigenación mediante un DSG después de una intubación fallida. El éxito en este punto proporciona estabilidad y permite al equipo “parar, pensar y comunicar” los siguientes pasos.

Para la selección y uso del DSG, se recomienda:

• Tipo de dispositivo: se deben utilizar DSG de segunda generación por sus ventajas, como un mejor sellado faríngeo, la presencia de un puerto de drenaje gástrico y un diseño que a menudo facilita la intubación a través de ellos.
• Límite de intentos: se recomienda un máximo de tres intentos de inserción, realizando cambios en cada intento, como ajustar el tamaño o cambiar el tipo de DSG.

Una vez confirmada la ventilación con capnografía, la decisión por defecto es despertar al paciente. Las otras opciones conllevan un riesgo elevado y requieren la participación de personal senior:

• Despertar al paciente (opción por defecto y más segura).
• Continuar la cirugía con el DSG: una opción de alto riesgo reservada para situaciones específicas.
• Intubar a través del DSG: técnica avanzada que debe realizarse siempre bajo visualización (p. ej., con broncoscopio flexible), con o sin un catéter de intubación Aintree™. Nunca debe intentarse a ciegas.
• Realizar un acceso frontal del cuello (FONA): en raras ocasiones, se puede proceder a una traqueostomía o cricotiroidotomía de forma controlada.

Si la oxigenación con el DSG falla, se debe declarar “fallo en la ventilación con DSG”, pasar al Plan C y abrir el kit de eFONA.

4.3 Plan C: Intento final de ventilación con mascarilla facial

El Plan C representa el último intento de oxigenar al paciente mediante ventilación con mascarilla facial después de que tanto el Plan A como el Plan B hayan fracasado. En este punto, la dificultad para ventilar puede haber aumentado debido al trauma y edema de los intentos previos.

Para maximizar la probabilidad de éxito en este intento final, se deben aplicar de forma simultánea todas las medidas de optimización:

• Asegurar un bloqueo neuromuscular completo y profundo.
• Optimizar la posición del paciente.
• Utilizar adjuntos para la vía aérea (cánula orofaríngea y/o nasofaríngea).
• Emplear una técnica de ventilación a cuatro manos (dos personas).
• Garantizar una profundidad anestésica adecuada.

La ejecución del Plan C conduce a dos posibles resultados:

• Si la ventilación es exitosa: se debe parar, pensar y comunicar con personal senior. Las opciones son despertar al paciente (con precaución) o, en casos seleccionados, proceder a un FONA.
• Si la ventilación no es exitosa: se debe declarar de inmediato un escenario “no puedo intubar, no puedo oxigenar” (CICO) y proceder sin demora al Plan D.

4.4 Plan D: Vía aérea de emergencia frontal del cuello (eFONA)

El Plan D es la intervención de rescate final en un escenario CICO, donde la falta de una acción inmediata para establecer una vía aérea y administrar oxígeno resultará en daño cerebral hipóxico o la muerte del paciente.

➡️ Análisis de la toma de decisiones y rendimiento

• Decisión de la técnica: la elección de la técnica de incisión (vertical vs. transversal) debe tomarse antes de la crisis. Se recomienda que, ante la duda o si la membrana cricotiroidea no es palpable, la técnica por defecto sea una incisión vertical.
• Preparación para el rendimiento: la ejecución requiere la asignación de roles, la garantía de un bloqueo neuromuscular completo y la extensión máxima del cuello para exponer las estructuras anatómicas.

➡️ Técnica Bisturí-Bougie-Tubo:

• Equipo: el equipo esencial consta de un bisturí (hoja n.º 10), un bugie y un tubo traqueal con balón (tamaño 6.0 mm).
• Pasos de la técnica vertical:
  1. Colocarse en el lado izquierdo del paciente si es diestro (invertir si es zurdo).
  2. Identificar la anatomía laríngea con el cuello en extensión máxima y localizar la línea media con la mano no dominante.
  3. Aplicar tensión a la piel y estabilizar la laringe con la mano no dominante.
  4. Realizar una incisión vertical en la línea media de hasta 8 cm, de caudal a cefálico (de abajo hacia arriba).
  5. Realizar una disección roma con los dedos de ambas manos para separar los tejidos e identificar y estabilizar la laringe con la mano no dominante.
  6. Utilizar el dedo índice de la mano no dominante para identificar la membrana cricotiroidea.
  7. Sostener el bisturí en la mano dominante y realizar una incisión transversal a través de la membrana con el filo de la hoja hacia uno mismo.
  8. Mantener el bisturí perpendicular a la piel y girarlo 90 grados para que el filo apunte caudalmente (hacia los pies).
  9. Cambiar de manos: sostener el bisturí con la mano no dominante.
  10. Mantener una tracción suave, tirando del bisturí hacia uno mismo (lateralmente), con el mango del bisturí vertical.
  11. Tomar el bougie con la mano dominante.
  12. Deslizar la punta coudé del bougie por el lado de la hoja del bisturí hacia la tráquea.
  13. Rotar y alinear el bougie con la tráquea y avanzarlo suavemente hasta 10-15 cm.
  14. Retirar el bisturí.
  15. Estabilizar la tráquea, aplicar tensión a la piel y sostener el bougie con la mano no dominante.
  16. Introducir un tubo traqueal de 6.0 mm sobre el bugía con la mano dominante, girándolo si es necesario.
  17. Retirar el bougie .
  18. Inflar el balón, conectar al circuito y confirmar la ventilación con capnografía de onda.
  19. Asegurar el tubo.

Tras un eFONA exitoso, se deben excluir complicaciones inmediatas y asegurar una revisión por un cirujano. Es fundamental realizar un debriefing y ofrecer apoyo psicológico al equipo.

5. Consideraciones especiales y factores adicionales

5.1 Escenarios clínicos específicos

Aunque los principios generales del algoritmo se aplican a todos los pacientes, ciertas condiciones requieren adaptaciones y una planificación más cuidadosa.

➡️ Inducción de secuencia rápida (ISR)

La ISR se utiliza en pacientes con riesgo de aspiración. La recomendación pragmática sobre la fuerza cricoidea, cuya evidencia es escasa, es retirarla si se encuentra dificultad durante la laringoscopia para mejorar la visualización.

➡️ Vía aérea fisiológicamente difícil

Este concepto se refiere a pacientes en los que el manejo de la vía aérea puede precipitar complicaciones graves como inestabilidad hemodinámica o hipoxemia. Las estrategias deben centrarse en la optimización previa, incluyendo resucitación con fluidos, uso de vasopresores y una elección cuidadosa del agente inductor.

➡️ Obesidad

Los pacientes con obesidad presentan mayor riesgo de complicaciones debido a una menor capacidad residual funcional y un mayor consumo de oxígeno. Las recomendaciones clave incluyen considerar la ATI, mantener una posición de la cabeza elevada ≥30 grados, utilizar HFNO para la peroxigenación y considerar el uso temprano de un DSG si la ventilación con mascarilla es subóptima.

5.2 Factores humanos, documentación y formación

El éxito en el manejo de la vía aérea depende tanto de la habilidad técnica como de factores no técnicos, una documentación adecuada y una formación continua.

➡️ Factores humanos y ergonomía

Los factores humanos son clave en la gestión de crisis. Tres conceptos clave son herramientas cognitivas accionables diseñadas para combatir modos de fallo conocidos como la fijación en la tarea y el retraso en la toma de decisiones:

• “Priming”: preparación mental y logística para eFONA en paralelo a los planes A-C.
• “Transitioning”: habilidad de reconocer tempranamente el fracaso de un plan y pasar sin demora al siguiente.
• “Pedir ayuda”: solicitud de ayuda temprana, no como signo de debilidad. El ayudante de anestesia desempeña un papel fundamental en este proceso.

➡️ Ecografía en el punto de atención (POCUS)

La ecografía tiene un papel creciente en la evaluación preoperatoria, la localización precisa de la membrana cricotiroidea antes del procedimiento y la evaluación del contenido gástrico para estratificar el riesgo de aspiración.

➡️ Documentación

Una documentación clara y concisa de la evaluación, las técnicas utilizadas y las dificultades encontradas es vital para la atención futura del paciente y el aprendizaje institucional.

➡️ Educación, formación y responsabilidad institucional

La formación en el manejo de la vía aérea es una responsabilidad compartida. Debe ser multidisciplinar, incluir simulacros que entrenen factores humanos y trabajo en equipo bajo estrés. La revisión sistemática de eventos adversos es una herramienta poderosa para la mejora continua de la seguridad.

6 Conclusión

Las guías de la Difficult Airway Society de 2025 representan una evolución proactiva desde la gestión del fracaso hacia la maximización de la probabilidad de éxito en el primer intento. Este objetivo se sustenta en pilares como la optimización de la oxigenación continua, el uso sistemático de la videolaringoscopia, la confirmación inequívoca de la ventilación mediante capnografía de onda y un límite estricto en el número de intentos. Además, refuerzan la importancia crítica del trabajo en equipo multidisciplinar, la comunicación clara y una cultura de formación continua que abarque tanto las habilidades técnicas como los factores humanos. En última instancia, estas guías están diseñadas para apoyar a los clínicos en la prestación de un manejo de la vía aérea que prioriza la eficacia del procedimiento y la seguridad del paciente.

7 Bibliografía

Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, Dua G, Higgs A, Huntington M, Mir F, Nouraei SA, O’Sullivan EP, Patel A, Rivett K, McNarry AF. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2025 Nov 7;S0007-0912(25)00693-2. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006. PMID: 41203471.

8 Entradas relacionadas

• Vía aérea difícil. Guías ASA 2022.
• Prevención de la intubación esofágica no reconocida. Guías 2022.
• La capnografía en urgencias y emergencias.

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Última actualización: 24/12/2025. Autoría del post: Elena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia