Nuevo algoritmo Barcelona para el diagnóstico del infarto con bloqueo de rama izquierda

Contenidos

Introducción

El algoritmo Barcelona son unos nuevos criterios electrocardiográficos con mayor sensibilidad y especificidad que los famosos criterios de Sgarbossa para detectar el infarto agudo de miocardio (IAM) con bloqueo de rama izquierda (BRI).

Bueno, nuevo nuevo no es, tiene casi un par de años. Pero quiero contártelo a raíz de la lectura de un artículo que aporta un caso clínico. Os dejo con la traducción de la discusión de este artículo (1) que repasa los Criterios de Sgarbossa, los criterios de Sgarbossa modificados (de Smith) y el nuevo algoritmo Barcelona,  descrito en 2020 (2)  para el reconocimiento del infarto agudo de miocardio en los pacientes con bloqueo de rama izquierda.

Antes te dejo por aquí un vídeo de mi canal de Youtube (suscríbete 😊) en el que explico los bloqueos de rama, si en tu caso te pierdes un poco con el tema. El resumen es que ante la presencia de un bloqueo de rama en el electrocardiograma, es difícil valorar la elevación del segmento ST y otras cosas del electro. Por tanto, se hace más complicado valorar si el paciente con dolor torácico está sufriendo un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Por ello, se crearon estos algoritmos y se han ido mejorando, o creando nuevos con el tiempo.

Para terminar, incluyo de mi cosecha una curiosidad: en las últimas guías de SCACEST (las de 2017), especifican que el bloqueo completo de rama derecha también debe considerarse como que puede alterar también este diagnóstico. Vamos con la traducción del fragmento del artículo.

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¿Cómo puede hacerse el diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda?

La identificación oportuna y precisa de una oclusión coronaria aguda en el entorno de los síntomas isquémicos es fundamental para iniciar una angiografía urgente y un tratamiento de reperfusión adecuado. La presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) en el electrocardiograma puede ocultar los cambios  del infarto agudo de miocardio (IAM). Esto produce que no se pueda valorar bien si estamos ante un síndrome coronario agudo con elevación del segmento, o con descenso del ST. Por lo tanto, el diagnóstico electrocardiográfico de IAM en pacientes con BRI es a menudo un reto.

  • Por un lado, la mayoría de los pacientes remitidos para una intervención coronaria percutánea primaria debido a la presencia de BRI no están sufriendo un IAM.
  • Por otro lado, los pacientes con BRI e IAM suelen tener un alto riesgo de mortalidad y a menudo sufren retrasos en el tratamiento de reperfusión que pueden tener consecuencias críticas.

Para resolver este problema, se han propuesto varios criterios electrocardiográficos para diagnosticar el infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.  

Criterios de Sgarbossa

En 1996, Sgarbossa et al (3) propusieron exigir al menos 3 puntos de los siguientes criterios para el diagnóstico de IAM en presencia de BRI:

  • A. Elevación del segmento ST de 1 mm o mayor y concordante con el QRS en al menos 1 derivación (5 puntos),.
  • B. Depresión del segmento ST de 1 mm o mayor en cualquiera de las derivaciones V1 a V3 (3 puntos), o
  • C. Segmento ST excesivamente discordante, definido como elevación del segmento ST de 5 mm o mayor cuando el resultado del QRS es negativo (2 puntos). 
Criterios de Sgarbossa. Imagen de presentación Power Point de Melisa Santás Álvarez. Hospital Universitario Lucus Augusti
Criterios de Sgarbossa. Imagen de presentación Power Point de Melisa Santás Álvarez. Hospital Universitario Lucus Augusti

Una revisión sistemática (4) encontró que aunque la especificidad para 3 o más puntos de Sgarbossa era alta (98%), la sensibilidad era solo del 20%.

La regla de Sgarbossa adopta un valor fijo como estándar diagnóstico y no considera la correlación entre la amplitud  del desplazamiento del segmento ST y la amplitud de la onda QRS. Esto conduce a una baja sensibilidad en el diagnóstico del IAM de pared anterior. 

Criterios de Sgarbossa modificados (de Smith)

En 2012, Smith et al (5) revisaron el tercer criterio de la regla de Sgarbossa en vista de este defecto. Modificaron el tercer criterio diagnóstico original por la relación entre la amplitud del desplazamiento inverso del segmento ST y la onda S. En concreto,  para la derivación dominada por la onda S, la amplitud del desplazamiento hacia arriba del segmento ST dividida por la amplitud de la onda S (ST/S) será positiva si es igual o superior al 25%. Te dejo una imagen para entenderlo mejor.

Como calcular Sgarbossa modificado y la relación ST/S. Modificada de Smith, et al (5). Tiene que salir menor a -0,25. Imagen de (7): DOI: 10.1016/j.rccar.2015.07.004
Como calcular Sgarbossa modificado y la relación ST/S. Modificada de Smith, et al (5). Tiene que salir menor a -0,25. Imagen de (7): DOI: 10.1016/j.rccar.2015.07.004

Al sustituir el criterio absoluto de 5 mm por este criterio proporcional, la regla de Sgarbossa modificada (criterios diagnósticos de Smith) fue significativamente más precisa, especialmente en el diagnóstico del IAM de pared anterior. 

Algoritmo Barcelona

Di Marco et al 6) evaluaron los criterios diagnósticos de Smith e informaron de que tenían una buena especificidad (90%) pero una sensibilidad subóptima (67%). Para mejorar aún más la sensibilidad de los criterios diagnósticos, en 2020, Di Marco et al (2) propusieron  un nuevo algoritmo de ECG (el algoritmo BARCELONA). 

El algoritmo BARCELONA incluye 2 criterios diagnósticos de ECG independientes:

  • Desviación del segmento ST de 1 mm o más concordante con la polaridad del QRS en cualquier derivación del ECG, y
  • Desviación del ST de 1 mm o más discordante con la polaridad del QRS  en cualquier derivación del ECG con QRS de bajo voltaje (voltaje R o S máximo ≤6 mm).

En comparación con los criterios de ECG anteriores, el algoritmo BARCELONA alcanzó la mayor sensibilidad (93%-95%) y una alta especificidad (89%-94%). 

Este algoritmo también obtuvo un alto valor predictivo negativo: cuando el algoritmo es negativo, la probabilidad de IAM es muy baja. Además, el rendimiento superior de este algoritmo podría aplicarse a cualquier localización de IAM. Por lo tanto, creemos que  el algoritmo BARCELONA debería promoverse más ampliamente. 

Vamos a ver un par de ejemplos:

ECG de un paciente con infarto agudo de miocardio y lesión a nivel de la arteria circunfleja izquierda, que muestra una desviación del ST discordante ≥1 mm (0,1 mV) en 2 derivaciones con un voltaje QRS ≤6 mm (0,6 mV). Imagen de (2)  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573
ECG de un paciente con infarto agudo de miocardio y lesión a nivel de la arteria circunfleja izquierda, que muestra una desviación del ST discordante ≥1 mm (0,1 mV) en 2 derivaciones con un voltaje QRS ≤6 mm (0,6 mV). Imagen de (2)  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573
ECG de un paciente con infarto agudo de miocardio y lesión culpable en la arteria circunfleja izquierda, que muestra una desviación del ST discordante ≥1 mm (0,1 mV) en 2 derivaciones con un voltaje QRS ≤6 mm (0,6 mV). Imagen de (2)  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573
ECG de un paciente con infarto agudo de miocardio y lesión culpable en la arteria circunfleja izquierda, que muestra una desviación del ST discordante ≥1 mm (0,1 mV) en 2 derivaciones con un voltaje QRS ≤6 mm (0,6 mV). Imagen de (2)  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573

Caso clínico criterios de Sgarbossa modificados (de Smith) vs algoritmo Barcelona

En el artículo que os comentaba arriba, del que he obtenido el fragmento resumen (1), presentan un caso de una mujer en el que no se cumplen los criterios de Sgarbossa ni los criterios diagnósticos de Smith (Sgarbossa modificado), pero sí cumplen el algoritmo de BARCELONA.

Además, la paciente presenta dolor torácico, un nivel elevado de troponina I y cambios  dinámicos de las ondas T. En conjunto, estos factores proporcionan evidencia suficiente para el diagnóstico de IAM. La angiografía coronaria mostró una oclusión del 100% en la arteria descendente anterior proximal, y se colocó un stent liberador de fármacos en ella. El paciente fue dada de alta 6 días después.

A) El ECG de ingreso reveló un ritmo sinusal con un bloqueo de rama izquierda. Vemos como se cumple el algoritmo Barcelona: hay una desviación del ST de 1 mm o mayor concordante con la polaridad del QRS en la derivación aVF, y una desviación del ST de 1 mm o mayor  discordante con la polaridad del QRS en la derivación V4 (voltaje de la onda R ≤6 mm). Además, para la derivación dominada por la onda S (tomemos V1 como ejemplo), la amplitud de la desviación hacia arriba del segmento ST dividida por la amplitud de la onda  S en V1 es del 20% (no cumple Sgarbossa modificado). B) El ECG repetido reveló un ritmo sinusal con un BRI y una inversión de la onda T en las derivaciones V2 a V4 (puntas de flecha rosas). Foto de (1), 10.1161/JAHA.119.015573
A) El ECG de ingreso reveló un ritmo sinusal con un bloqueo de rama izquierda. Vemos como se cumple el algoritmo Barcelona: hay una desviación del ST de 1 mm o mayor concordante con la polaridad del QRS en la derivación aVF, y una desviación del ST de 1 mm o mayor  discordante con la polaridad del QRS en la derivación V4 (voltaje de la onda R ≤6 mm). Además, para la derivación dominada por la onda S (tomemos V1 como ejemplo), la amplitud de la desviación hacia arriba del segmento ST dividida por la amplitud de la onda  S en V1 es del 20% (no cumple Sgarbossa modificado). B) El ECG repetido reveló un ritmo sinusal con un BRI y una inversión de la onda T en las derivaciones V2 a V4 (puntas de flecha rosas). Foto de (1), 10.1161/JAHA.119.015573

Conclusión

En la figura anterior podemos ver en el electrocardiograma al ingreso, cómo la división de 4 mm de elevación del segmento ST entre los 20 mm que tiene la onda S, nos da una cifra de 20%, no alcanza el 25%. Por tanto, los criterios de Sgarbossa modificados serían negativos. Sin embargo, el algoritmo Barcelona, con mayor sensibilidad y especificidad, cumple los dos criterios diagnósticos que son:

  • Desviación del ST de 1 mm o más concordante con la polaridad del QRS en cualquier derivación del ECG, y
  • Desviación del ST de 1 mm o más discordante con la polaridad del QRS  en cualquier derivación del ECG con QRS de bajo voltaje (voltaje R o S máximo ≤6 mm).

Nos recuerdan que, aunque el electrocardiograma es muy importante para el diagnóstico del BRIHH complicado con IAM, los clínicos deben combinar los criterios diagnósticos del electrocardiograma con otra información clínica (como los síntomas y los niveles de troponina I y troponina T) para realizar este diagnóstico. 

Bibliografía

  1. Zhang C, Li T, Chen X. Acute Myocardial Infarction or Not? JAMA  Intern Med. Published online April 18, 2022.  doi:10.1001/jamainternmed.2022.0519
  2. Di  Marco  A, Rodriguez  M, Cinca  J,  et al.  New electrocardiographic algorithm for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block.   J Am Heart Assoc. 2020;9(14):e015573. doi:10.1161/JAHA.119.015573
  3. Sgarbossa  EB, Pinski  SL, Barbagelata  A,  et al.  Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of  Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators.   N Engl J Med. 1996;334(8):481-487. doi:10.1056/NEJM199602223340801
  4. Tabas  JA, Rodriguez  RM, Seligman  HK, Goldschlager  NF.  Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis.   Ann  Emerg Med. 2008;52(4):329-336.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.12.006
  5. Smith  SW, Dodd  KW, Henry  TD, Dvorak  DM, Pearce  LA.  Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified  Sgarbossa rule.   Ann Emerg Med. 2012;60(6):766-776. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.07.119
  6. Di Marco  A, Anguera  I, Rodríguez  M,  et al.  Assessment of Smith algorithms for the diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block.   Rev Esp  Cardiol (Engl Ed). 2017;70(7):559-566. doi:10.1016/j.recesp.2016.11.010
  7. Moreno NL. Criterios de Sgarbossa: ¿es momento de actualizarlos? Rev colomb cardiol [Internet]. 2015 [citado el 12 de agosto de 2022];22(6):294–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-criterios-sgarbossa-es-momento-actualizarlos-S0120563315001631 DOI: 10.1016/j.rccar.2015.07.004

Última actualización: 07/09/2022. Autoría del postElena Plaza Moreno, enfermera docente. Instructora de ACLS y BLS por AHA. Experta en urgencias y emergencias y competencias digitales docentes. Creo y divulgo contenido de salud basado en evidencia

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